Umstellung von Efavirenz auf Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabin/Tenofovir-Alafenamid reduziert zentralnervöse Symptome bei HIV-Patienten
Die Einführung der antiretroviralen Therapie (ART) hat die HIV-bedingte Mortalität und Morbidität weltweit, auch in ressourcenlimitierten Ländern, signifikant reduziert. In China wurde das National Free Antiretroviral Treatment Program (NFATP) 2003 ins Leben gerufen, um den Zugang zur ART zu verbessern, was zu einem deutlichen Rückgang der HIV-Inzidenz und -Sterblichkeit führte. In Übereinstimmung mit den Empfehlungen der WHO und nationalen AIDS-Programmen in ressourcenstarken Ländern empfiehlt das chinesische NFATP derzeit Tenofovir (TDF) + Lamivudin (3TC) + Efavirenz (EFV) als bevorzugtes Erstlinienregime aufgrund seiner Wirksamkeit und Kosteneffizienz.
EFV, ein nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor, ist jedoch bei 40–60 % der Behandelten mit zentralnervösen (ZNS) Nebenwirkungen assoziiert. Dazu gehören psychiatrische Symptome wie schwere Depressionen, Angstzustände und suizidale Gedanken sowie ZNS-Symptome wie Schwindel, Schlaflosigkeit, Konzentrationsstörungen, ungewöhnliche Träume und Tagesschläfrigkeit. Diese Symptome führen häufig zu Therapiewechseln, insbesondere da viele Patienten unter Langzeit-EFV-Therapie subtilere Symptome entwickeln, die ihre Lebensqualität beeinträchtigen, z. B. Reizbarkeit oder Halluzinationen.
Vor der Verfügbarkeit potenter Integrasehemmer erhielten EFV-intolerante Patienten Lopinavir/Ritonavir (LPV/r), das einzige vom NFATP kostenlos bereitgestellte Proteasehemmer-Regime. Allerdings sind PI-bedingte Dyslipidämien mit erhöhten Lipidparametern wie Gesamtcholesterin (TC), LDL-Cholesterin (LDL-C) und Triglyceriden (TG) dokumentiert, die kardiovaskuläre Risikofaktoren darstellen.
Die Fixkombination Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabin/Tenofovir-Alafenamid (E/C/F/TAF) wurde 2015 von der FDA zugelassen und 2018 in China eingeführt. E/C/F/TAF ist ein Einzeltabletten-Regime mit elvitegravir (150 mg), cobicistat (150 mg), emtricitabin (200 mg) und tenofovir alafenamid (10 mg). Es zeigt hohe Wirksamkeit bei therapienaiven und virologisch supprimierten Patienten sowie ein günstiges Sicherheitsprofil. Die chinesischen HIV-Leitlinien (2018) empfehlen E/C/F/TAF als Erstlinien-ART. Seit Januar 2020 ist es das einzige staatlich subventionierte Einzeltabletten-Regime in China.
Diese Studie untersuchte die Auswirkungen des Wechsels von EFV-basierten Regimen auf E/C/F/TAF auf ZNS-Symptome und die virologische Kontrolle bei chinesischen HIV-Patienten mit Grad-2- oder höherer Neurotoxizität.
Methodik
Die prospektive Beobachtungsstudie am Tianjin Second People’s Hospital (01/2020–06/2021) umfasste 18- bis 65-jährige Patienten mit bestätigter HIV-Infektion, die seit ≥12 Monaten unter TDF/3TC/EFV virologisch supprimiert (HIV-RNA <50 Kopien/mL) waren und Grad-2-ZNS-Nebenwirkungen gemäß DAIDS-Kriterien aufwiesen. Ausschlusskriterien waren aktive ZNS-Infektionen, schwere psychiatrische Erkrankungen oder Substanzmissbrauch. Nach Umstellung auf E/C/F/TAF erfolgten Follow-ups nach 12, 24 und 48 Wochen mit Erfassung von ZNS-Symptomen (mittels validierter Fragebögen), HIV-RNA, CD4-Zellen und Lipidprofilen.
Ergebnisse
Von 196 Teilnehmern (96,9 % männlich, Medianalter 37,5 Jahre) hatten alle bei Baseline ≥1 Grad-2-ZNS-Symptom: abnorme Träume (65,8 %), Schlaflosigkeit (55,1 %) und Angst (47,5 %). Der mediane ZNS-Symptomscore sank von 13 (Baseline) auf 10 nach 12 Wochen (p <0,05) und blieb stabil bis Woche 48. Signifikante Reduktionen zeigten sich bei Schwindel, Schlafstörungen und Angst, nicht jedoch bei Aggression oder Depression. Die PSQI- und HADS-A-Scores verbesserten sich bis Woche 24, während die Depressionsscores unverändert blieben. Alle Patienten blieben virologisch supprimiert (HIV-RNA <50 Kopien/mL). Die Lipidparameter (TC, LDL-C, HDL-C, TG) stiegen signifikant an (p <0,05), jedoch ohne Änderung des TC:HDL-C-Verhältnisses.
Diskussion
Der Wechsel zu E/C/F/TAF reduzierte EFV-bedingte ZNS-Symptome effektiv, insbesondere schlaf- und angstassoziiere Beschwerden. Die virologische Suppression blieb erhalten, jedoch traten moderate Lipidanstiege auf, die Langzeitmonitoring erfordern. Die fehlende Verbesserung depressiver Symptome unterstreicht die Notwendigkeit gezielter psychiatrischer Interventionen. Limitationen umfassen das Fehlen einer Kontrollgruppe, subjektive Symptomerfassung und kurze Nachbeobachtungszeit.
Schlussfolgerung
E/C/F/TAF ist eine sichere Alternative für virologisch supprimierte Patienten mit EFV-induzierten ZNS-Nebenwirkungen. Langzeitstudien sollten kardiovaskuläre Risiken und neurokognitive Effekte weiter evaluieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001824