Chirurgie bei Brustkrebs in China: Klinische Praxis und Forschung
Brustkrebs bleibt die weltweit am häufigsten diagnostizierte Krebsart bei Frauen, wie die GLOBOCAN-2018-Statistiken der Internationalen Agentur für Krebsforschung (IARC) zeigen. Im Jahr 2018 wurden global über 2 Millionen neue Fälle gemeldet, mit einer altersstandardisierten Rate (ASR) von 46,3 pro 100.000, sowie mehr als 600.000 Todesfälle (ASR: 13,0 pro 100.000). In China steigt die Krankheitslast kontinuierlich: 2015 wurden 270.000 neue Fälle diagnostiziert, 2018 bereits 367.900. Dieser Anstieg unterstreicht die dringende Notwendigkeit fortgeschrittener klinischer Forschung und Expertenkonsense zur optimalen Therapie.
Die Entwicklung der Brustkrebschirurgie wurde durch klinische Evidenz und medizinische Erkenntnisse geprägt. Im 19. Jahrhundert begann die moderne Chirurgie mit Halsteds radikaler Mastektomie, die die Entfernung der Pektoralmuskeln sowie eine axilläre und subklavikuläre Lymphadenektomie umfasste. Dieses Verfahren erreichte eine lokale R0-Resektion und eine 5-Jahres-Überlebensrate über 40%. Die Radikalität wurde jedoch später infolge systemischer Therapiekonzepte infrage gestellt. Aufgrund negativer Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten wurde die radikale Mastektomie im 20. Jahrhundert zugunsten brusterhaltender Operationen (BET) und der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) abgelöst. Beide Methoden, gestützt durch hochwertige Studien, sind heute Standard für frühe Brustkrebsstadien. Dennoch bleibt das Prinzip der R0-Resektion des Primärtumors und regionaler Lymphknoten unverändert.
Das 1971 in den USA, Kanada und Australien initiierte National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) standardisierte die Behandlung durch prospektive, multizentrische Studien. Schlüsselstudien wie NSABP B-04, B-06 und B-32 etablierten BET und SLNB. Die National Comprehensive Cancer Network (NCCN)-Leitlinien präzisierten 2020 Indikationen und Kontraindikationen für BET, SLNB und Rekonstruktionsverfahren. Kontrovers bleiben jedoch Aspekte wie optimale Resektionsränder bei BET, das Management begrenzter Sentinel-Lymphknoten-Metastasen und die SLNB-Anwendung bei nodal positiven Patienten nach neoadjuvanter Chemotherapie (NST).
Im 21. Jahrhundert ermöglichte die molekulare Subtypisierung individualisierte Therapien. Fortschritte in zytotoxischer, endokriner, zielgerichteter und Immuntherapie ergänzen die chirurgische Tumorreduktion. Verbesserte Strahlentechniken erlauben zudem präzisere OP-Planungen. Ungeklärt ist jedoch die Sicherheit des Verzichts auf axilläre Lymphknotendissektion (ALND) bei positiven Sentinel-Lymphknoten, die Definition klarer Resektionsränder nach NST sowie die SLNB-Sicherheit post-NST.
In China ist die Standardisierung chirurgischer Verfahren prioritär. Techniken wie Stanzbiopsie (CNB), BET, Rekonstruktion und vakuumassistierte Biopsie (VABB) gewinnen an Bedeutung. Herausforderungen wie fehlende Radioisotop-Zertifizierungen und Patientinnenablehnung zweiter Eingriffe führen jedoch zur Präferenz einfacher Lymphknotenmarkierungstechniken und intraoperativer Schnellschnittdiagnostik. Chinesische Ärzte sind aufgefordert, klinische Standards zu verbessern und multizentrische Studien voranzutreiben.
Die 2017 gegründete Chinesische Gesellschaft der Brustchirurgen (CSBrS) fördert die Standardisierung und Forschung. Bis Mai 2020 publizierte die CSBrS zehn Leitlinien zu zentralen Brustkrebsthemen. Der St.-Gallen-Konsens 2013 integrierte molekulare Subtypen in evidenzbasierte Therapieempfehlungen. Trotz NCCN-Empfehlungen für CNB bei suspekten Läsionen verwenden viele Kliniken in China weiterhin offene Biopsien und intraoperative Schnellschnitte, was die personalisierte Frühtherapie behindert. Die CSBrS veröffentlichte 2019 Konsensusstatements zur ultraschallgezielten Biopsie.
Bei CNB-diagnostizierten benignen Läsionen soll invasive Chirurgie minimiert werden. VABB, bekannt für Präzision und minimalinvasive Technik, wurde durch CSBrS-Leitlinien 2017 etabliert. Bei malignen CNB-Befunden liegt der Fokus auf Lebensqualität und effektiver Therapie. Die NSABP-B32-Studie zeigte, dass Patienten mit klinisch nodal-negativem Brustkrebs bei negativen Sentinel-Lymphknoten auf ALND verzichten können. In China, wo Radioisotope und Isosulfanblau oft nicht verfügbar sind, werden Methylenblau oder Kohlenstoffnanopartikel zur SLNB-Markierung genutzt. Die CSBrS publizierte 2018 SLNB-Leitlinien für frühe Stadien. Trotz bekannter Vorteile der BET liegt deren Anwendungsrate in China unter 30%. Ein 2019 veröffentlichter CSBrS-Konsensus klärt Indikationen und Techniken.
Brustrekonstruktion ist ein weiterer Schwerpunkt. NCCN-Leitlinien fordern prächirurgische Beratung aller Patienten, insbesondere vor Mastektomie. Dabei darf die Rekonstruktion onkologische Sicherheit und Nachsorge nicht beeinträchtigen. Gelingende Rekonstruktion erfordert multidisziplinäre Zusammenarbeit.
Durch die rasche onkologische Entwicklung existieren in China eigenständige Brustchirurgie-Abteilungen in onkologischen und Allgemeinkrankenhäusern. Bis 2019 wurden zehn multizentrische Studien zu aktuellen Themen initiiert, weitere folgten 2020. Die CSBrS treibt die klinische Standardisierung und Forschung weiter voran.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000992