Klinische Praxisleitlinien zur Sentinel-Lymphknotenbiopsie bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom: Leitlinien der Chinesischen Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) 2021
Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) hat sich als Eckpfeiler im Management des frühen Mammakarzinoms etabliert und bietet eine weniger invasive Alternative zur konventionellen axillären Lymphknotendissektion (ALND). Die Chinesische Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) entwickelte 2021 klinische Praxisleitlinien zur SLNB, um Techniken zu standardisieren und evidenzbasierte Empfehlungen für klinische Fachkräfte in China zu liefern. Diese Leitlinien basieren auf einer umfassenden Literaturrecherche unter Verwendung des GRADE-Systems (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) und integrieren aktuelle Fortschritte des Fachgebiets.
Evidenzgrad und Empfehlungsstärke
Die Leitlinien verwenden ein systematisches Rahmenwerk zur Bewertung von Evidenz und Empfehlungen. Der Evidenzgrad wird in vier Kategorien (I bis IV) unterteilt, wobei Kategorie I die höchste Qualität durch prospektive randomisierte Studien und Metaanalysen repräsentiert. Die Empfehlungsstärke (A, B, C) berücksichtigt Evidenz, Gesundheitssystemökonomie, Verfügbarkeit und Äquivalenz. Starke Empfehlungen (A) erhalten Priorität, während C eine Ablehnung darstellt.
Indikationen und Kontraindikationen für die SLNB
Indikationen umfassen frühe invasive Mammakarzinome mit klinisch negativem Axillastatus (cN0), duktales Carcinoma in situ (DCIS) bei unklarem Invasionsrisiko sowie cN0-Patientinnen vor/nach neoadjuvanter Therapie. Kontraindikationen sind inflammatorische Karzinome, nachgewiesene axilläre Lymphknotenmetastasen (ohne neoadjuvante Therapie) und Tracer-Allergien.
Mapping-Methoden und Tracer-Auswahl
Als Mapping-Verfahren werden Blaugefärbetechnik, Radioisotope, Kombinationen beider und Fluoreszenzbildgebung diskutiert. Für qualifizierte Zentren wird die Kombination aus Radioisotop und Blauem Farbstoff empfohlen (Kategorie A). In China wird aufgrund der Verfügbarkeit häufig Methylenblau, Kohlenstoffnanopartikel oder Indocyaningrün eingesetzt. Die subkutane oder intradermale Injektion um den Warzenhof wird als optimaler Applikationsort betont.
SLNB im Rahmen neoadjuvanter Therapien
Bei initial cN0-Patientinnen kann die SLNB prä- oder postneoadjuvant erfolgen. Für initial cN1-Patientinnen, die unter Therapie zu cN0 konvertieren, wird die SLNB postneoadjuvant empfohlen (Kategorie B). Bei persistierendem cN+-Status wird direkt zur ALND geraten.
Pathologische Diagnostik und Folgeeingriffe
Intraoperativ erfolgt die SLNB-Evaluierung mittels Schnellschnittuntersuchung, postoperativ durch Paraffinschnitte und Immunhistochemie. Differenziert wird zwischen Makrometastasen (>2 mm), Mikrometastasen (0,2–2 mm) und isolierten Tumorzellclustern (≤0,2 mm). Bei 1–2 positiven SLN und geplanter brusterhaltender Operation mit Radiotherapie kann auf ALND verzichtet werden (Kategorie A).
Komplikationen und Prävention
Häufige Komplikationen wie Hämatome, Serome oder Nervenirritationen werden aufgeführt. Präventiv werden präzise Ligatur der Lymphgefäße, schonende Präparation und adäquate Drainagen empfohlen.
Technische Spezifikationen für Methylenblau
Ein detaillierter Anhang beschreibt SLNB-Schritte mit Methylenblau: Präoperative Markierung, Positionierung in Rückenlage, subkutane Injektion (3–5 ml 1%ige Lösung), axilläre Inzision nach 5–10 Minuten und Identifikation blau angefärbter Lymphknoten. Die Beurteilung von mindestens drei SLN wird angestrebt.
Pathologische Aufarbeitung
Intraoperative Schnellschnitte erfordern eine Gewebedicke von 2–3 mm pro Schnitt. Postoperativ erfolgt eine standardisierte Einbettung in Paraffin mit H&E-Färbung. Bei negativem Befund wird eine Stufenserienschnittung im Abstand von 200 μm durchgeführt.
Fazit
Die CSBrS-Leitlinien 2021 bieten einen evidenzbasierten Rahmen für SLNB bei frühem Mammakarzinom, um die axilläre Chirurgie zu optimieren. Durch Standardisierung von Techniken, Tracer-Wahl und pathologischem Protokoll sollen Komplikationen reduziert und onkologische Sicherheit gewährleistet werden. Die Leitlinien reflektieren internationale Konsensuspapiere unter Berücksichtigung chinesischer Versorgungsrealitäten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001410