Großzelliges neuroendokrines Karzinom primär im Perikard: Ein Fallbericht und Literaturübersicht
Eine 40-jährige chinesische Frau stellte sich mit einer 3-monatigen Anamnese von progredienten Thoraxschmerzen, Dyspnoe und einer 2-wöchigen Zunahme der Bauchdistension vor. Die Symptome begannen im Juni 2015 mit retrosternalen Schmerzen, die durch tiefe Inspiration verstärkt wurden, begleitet von einem milden Perikarderguss in der Echokardiographie (Linksventrikuläre Ejektionsfraktion: 63%). Bis Juli verschlechterten sich die Beschwerden trotz unauffälliger Routinebluttests, Leber-, Nieren- und Schilddrüsenfunktionsanalysen. Im September entwickelte sie schwere Ruhedyspnoe, Orthopnoe, Palpitationen, reduzierte Urinausscheidung, beidseitige Unterschenkelödeme und ausgeprägte Bauchdistension. Die Echokardiographie zeigte einen mäßigen Perikarderguss ohne Ansprechen auf Diuretika, was zur stationären Aufnahme führte.
Bei der Aufnahme betrug der Blutdruck 107/91 mmHg, die Herzfrequenz 103/min, und die Patientin wies ein akut krankes Erscheinungsbild mit Kussmaul-Zeichen, abgeschwächten Herztönen, Pulsus paradoxus, Flankendämpfung und gestauten Halsvenen auf. Die Echokardiographie bestätigte einen massiven Perikarderguss (Hinweis auf Herztamponade) und eine dilative Vena cava inferior (26 mm). Eine Notfall-Perikardpunktion und Katheterdrainage entlasteten täglich 250–400 mL trübe-blutige Flüssigkeit, was die Symptomatik verbesserte. Die Analyse der Perikardflüssigkeit ergang erhöhte Laktatdehydrogenase (1.500 U/L), CA125 (256 U/mL) und Erythrozyten, jedoch keine Tumorzellen. Serum-CA125 (560 U/mL) und Gewebepolypeptid-spezifisches Antigen (389 U/L) waren erhöht, andere Tumormarker normal. Leberfunktionsstörungen (ALT 646 U/L, Gesamtbilirubin 39 mmol/L) normalisierten sich nach Ergussdrainage.
Im Oktober 2015 traten rezidivierende Symptome auf, die eine reevaluative Diagnostik erforderten. Hierbei zeigte sich eine konstriktive Perikarditis (V. cubitalis-Druck: 30 cmH₂O). Kontrastmittelgestützte CT und 18F-FDG PET/CT wiesen hypermetabolische Läsionen im Perikard und den atrioventrikulären Räumen (SUVmax 6,0) nach, die auf Malignität hinwiesen (Abbildung 1A–E). Die Perikardiektomie enthüllte einen nekrotischen malignen Tumor mit Infiltration von viszeralem und parietalem Perikard ohne mediastinale Lymphknotenmetastasen (0/7 Knoten). Die Histopathologie zeigte große polyedrische Zellen mit eosinophilem Zytoplasma, prominenten Nukleoli, hoher mitotischer Aktivität (>10 Mitosen/2 mm²) und ausgedehnten Nekrosen (Abbildung 1F–H). Die Immunhistochemie bestätigte die neuroendokrine Differenzierung: Zytokeratin (AE1/AE3+), Synaptophysin (partiell+), CD56 (partiell+) und Ki-67-Proliferationsindex von 90%. Chromogranin A, Calretinin und TTF-1 fielen negativ aus (Abbildung 1I–K). Postoperativ zeigte die Somatostatinrezeptor-Szintigraphie Traceranreicherung im Aortenbogen und der thorakalen Aorta ohne Fernmetastasen.
Primäre LCNEC des Perikards sind ein bislang nicht beschriebenes Entität. LCNEC, hochmaligne neuroendokrine Tumoren, entstehen typischerweise pulmonal, selten extrapulmonal im Gastrointestinaltrakt, Urogenitalsystem oder Mediastinum. Die WHO-Klassifikation 2015 definiert LCNEC durch neuroendokrine Morphologie (organoide Nestbildung, Rosetten, Trabekel), Mitoserate (>10/2 mm²), Nekrosen und Expression ≥1 neuroendokrinen Markers (Synaptophysin, Chromogranin A oder CD56). Die Abgrenzung gegenüber kleinzelligem Karzinom, atypischem Karzinoid oder nicht-kleinzelligem Karzinom erfordert Resektate, da zytologische Biopsien Überlappungsmerkmale aufweisen.
Dieser Fall illustriert die diagnostischen Herausforderungen bei Perikardmalignomen. Die initiale Zytologie der Perikardflüssigkeit blieb tumorzellfrei, was die Diagnose verzögerte. Konstriktive Perikarditis und Tamponade, typisch bei Tuberkulose oder Autoimmunerkrankungen, maskierten die Neoplasie. Erhöhtes CA125, assoziiert mit ovariellen oder peritonealen Malignomen, komplizierte die Einordnung. Die definitive Diagnose erforderte eine chirurgische Biopsie, unterstreichend die Rolle der Perikardiektomie bei therapierefraktären Ergüssen.
Die aggressive Biologie von LCNEC ähnelt dem kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) mit rascher Progression und schlechter Prognose. Platin-Etoposid-Regime, wirksam bei SCLC, werden empirisch bei LCNEC eingesetzt, obwohl Evidenzen limitiert sind. Die Somatostatinrezeptorexpression in diesem Fall legt einen Nutzen von Octreotid oder Peptid-Rezeptor-Radionuklid-Therapie (PRRT) nahe, die jedoch nicht appliziert wurden. Radiotherapie kann lokal palliieren, während debulking-Chirurgie kontrovers bleibt.
Die Demografie der Patientin – Nichtraucherin ohne berufliche Expositionen – kontrastiert mit pulmonalem LCNEC, das ältere männliche Raucher präferiert. Trotz Perikardiektomie führte die Progression innerhalb von 17 Monaten zum Tod, reflektierend die infauste Prognose.
Dieser Fall unterstreicht, Malignome bei therapieresistenten Perikardergüssen – insbesondere bei erhöhtem CA125 und konstriktiver Physiologie – in Betracht zu ziehen. Multidisziplinäre Zusammenarbeit, moderne Bildgebung (z.B. 18F-FDG PET/CT) und zeitnahe chirurgische Intervention sind entscheidend. Die Immunhistochemie bleibt unverzichtbar zur Klassifikation neuroendokriner Neoplasien, Therapieplanung und Prognoseabschätzung. Zukünftige Studien müssen optimale Therapieprotokolle für extrapulmonales LCNEC definieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000586