Expertenkonsens zur Anwendung von Humanalbumin bei schwerstkranken Patienten

Expertenkonsens zur Anwendung von Humanalbumin bei schwerstkranken Patienten

Einleitung
Humanalbumin (HSA), ein zentrales Plasmaprotein, das in der Leber synthetisiert wird, spielt eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung des kolloidosmotischen Drucks, dem Transport endogener und exogener Substanzen sowie der Ausübung antiinflammatorischer und antioxidativer Effekte. Hypoalbuminämie (Serumalbumin <35 g/L) ist bei schwerstkranken Patienten weit verbreitet und steht unabhängig mit erhöhter Mortalität, verlängerten Krankenhausaufenthalten und Komplikationen wie akuter Nierenschädigung (AKI) in Verbindung. Trotz der häufigen Anwendung von HSA in der Volumentherapie und Hypoproteinämiebehandlung bleibt der klinische Einsatz kontrovers. Dieser Konsens, entwickelt von der Chinesischen Gesellschaft für Intensivmedizin, adressiert 11 klinische Szenarien in der Intensivmedizin, um die HSA-Anwendung zu standardisieren und Ergebnisse zu optimieren.

Methodik
Der Konsens nutzte das GRADE-System (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Achtzehn Intensivmediziner und zwei Evidenzexperten analysierten Literatur von PubMed und Cochrane Library mit Fokus auf Metaanalysen und randomisierte kontrollierte Studien (RCTs). Klinische Fragestellungen wurden im PICO-Format (Population, Intervention, Vergleich, Outcome) strukturiert. Empfehlungen wurden entsprechend der Evidenzstärke von stark (Grad 1+) bis schwach (Grad 2+/-) oder als Expertenmeinung eingestuft.

Kernempfehlungen

1. Sepsis und septischer Schock

Empfehlung 1: HSA ist sicher für die Reanimation bei Sepsis und kann die Mortalität im septischen Schock senken (Grad 2+). Die SAFE-Studie (2004) zeigte vergleichbare Sicherheit zwischen 4% HSA und Kochsalzlösung, mit Subgruppenanalysen, die Mortalitätsvorteile bei schwerer Sepsis (RR: 0,87) und septischem Schock (RR: 0,87) nahelegen. Die ALBIOS- und EARSS-Studien bestätigten diese Ergebnisse.
Empfehlung 2: HSA sollte erwogen werden, wenn nach 30 mL/kg Kristalloidinfusion hämodynamische Instabilität besteht (Expertenmeinung). Dies entspricht den SSC-Leitlinien, die Albumingabe nach initialer Kristalloidtherapie befürworten.
Empfehlung 3: Sowohl niedrig- (4–5%) als auch hochkonzentriertes (20–25%) HSA sind geeignet (Expertenmeinung). Metaanalysen fanden keine Mortalitätsunterschiede zwischen den Konzentrationen.
Empfehlung 4: HSA absetzen, wenn Serumalbumin ≥30 g/L erreicht und hämodynamische Stabilität vorliegt (Grad 2+). Hypoalbuminämie korreliert mit Komplikationen; ein Albuminspiegel ≥30 g/L reduziert Morbidität.
Empfehlung 5: HSA verbessert die Pharmakokinetik stark proteinbindender Antibiotika (z.B. Ceftriaxon, Daptomycin) (Grad 2+). Hypoalbuminämie verändert die Arzneimittelverteilung und erhöht Toxizitätsrisiken.

2. Hämorrhagischer Schock

Empfehlung 6: Routinemäßige HSA-Anwendung bei unkontrollierter Blutung vermeiden (Grad 2–). Kristalloide bleiben First-Line; Kolloide (inkl. HSA) zeigen keinen Überlebensvorteil.
Empfehlung 7: HSA nach Blutungskontrolle zur Hypovolämie- und Hypoalbuminämiekorrektur einsetzen (Grad 2+). Albumin stellt vaskuläre Integrität wieder her und reduziert Ödeme, wie in Kapillarpermeabilitätsmodellen gezeigt.

3. Herzchirurgie

Empfehlung 8: Perioperative HSA-Volumentherapie senkt Flüssigkeitsbedarf und AKI-Risiko (Grad 2+). Eine Studie mit 240 Herzchirurgie-Patienten zeigte geringere Flüssigkeitsmengen mit HSA versus Hydroxyethylstärke (HES) oder Ringer-Laktat. Albumin reduzierte Blutverlust und Transfusionsbedarf um 28–30%.

4. Abdominalchirurgie

Empfehlung 9: Albuminspiegel überwachen, um Komplikationen vorzubeugen (Grad 2+). Präoperatives Albumin <40 g/L erhöht Pankreasfistel- und Infektionsrisiken.
Empfehlung 10: HSA bei Hypoalbuminämie einsetzen (Grad 2+). Studien zeigen Organfunktionsverbesserung bei Leberzirrhose-Patienten unter Lebertransplantation.
Empfehlung 11: Perioperatives Albumin ≥30 g/L aufrechterhalten (Grad 2+). Postoperative Spiegel <30 g/L korrelieren mit verlängerten ICU-Aufenthalten.

5. Akute Hirnverletzung

Empfehlung 12: HSA nicht als First-Line bei Reanimation verwenden (Grad 2–). Die SAFE-TBI-Studie verknüpfte 4% HSA mit höherer Mortalität (RR: 1,63) bei Schädel-Hirn-Trauma.
Empfehlung 13: HSA könnte Outcomes bei zerebraler Blutung verbessern (Expertenmeinung). Studien deuten auf reduzierte Mittellinienverlagerung und EEG-Normalisierung mit 25% Albumin hin.
Empfehlung 14: HSA nicht primär zur Hirndrucksenkung (ICP) einsetzen (Expertenmeinung). Hypertonische Salzlösung/Mannitol bleiben bevorzugt.

6. Trauma

Empfehlung 15: HSA in initialer Traumareanimation vermeiden (Grad 2–). Kristalloide sind vorzuziehen; SAFE-Subgruppenanalysen zeigten keinen Überlebensvorteil.
Empfehlung 16: HSA bei hämodynamisch instabilen Traumapatienten mit schwerer Hypoalbuminämie verwenden (Grad 2+). Metaanalysen legen Stabilisierung der Zirkulation und Ödemreduktion nahe.

7. Verbrennungen

Empfehlung 17: Kombination von Kristalloiden und Kolloiden (Plasma bevorzugt; 5% HSA als Alternative) (Grad 2+). Albumin reduziert Flüssigkeitsbedarf und Ödeme in Schockphasen.
Empfehlung 18: HSA während der Verbrennungsschockphase einsetzen (Grad 2+). Studien berichten niedrigere Mortalität und Beatmungsabhängigkeit mit Albumin.
Empfehlung 19: Hypertones HSA (≥10%) bei Albumin <30 g/L verwenden (Expertenmeinung). Hochkonzentriertes Albumin reduziert interstitielle Ödeme in Spätphasen.

8. Akutes Atemnotsyndrom (ARDS)

Empfehlung 20: HSA verbessert Oxygenierung bei hypoalbuminämischem ARDS (Grad 2+). Studien zeigen Oxygenierungsindex-Anstiege von 56–62 mmHg nach Infusion.

9. Lebererkrankungen

Empfehlung 21: HSA nach großvolumiger Parazentese (LVP) verabreichen (Grad 2+). Die ANSWER-Studie zeigte reduzierte refraktäre Aszites (HR: 0,43) und Mortalität (HR: 0,62).
Empfehlung 22: HSA mit Terlipressin bei hepatorenalem Syndrom (HRS) kombinieren (Grad 2+). Dieses Regime verbessert HRS-Rückbildung (OR: 4,72) und reduziert Nierenersatztherapiebedarf.

10. Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)

Empfehlung 23: HSA in ECMO-Kreislaufpriming vermeiden (Expertenmeinung). Fibrinogenverdrängung hebt theoretische Vorteile auf.
Empfehlung 24: HSA mit Kristalloiden für ECMO-Reanimation kombinieren (Expertenmeinung). Eine Studie mit 283 Patienten zeigte höhere Überlebensraten (43,9% vs. 27,6%) mit HSA-Kristalloid-Mischungen.

11. Nebenwirkungen

Empfehlung 25: Auf allergische Reaktionen und Volumenüberladung achten (Expertenmeinung). Seltene Anaphylaxie und AKI-Risiken erfordern sorgfältiges Infusionsmanagement. Hochkonzentriertes HSA (25%) korreliert mit AKI (OR: 5,99) bei Schockpatienten.

Fazit
Dieser Konsens bietet evidenzbasierte Leitlinien für die HSA-Anwendung in diversen intensivmedizinischen Szenarien und betont individuelle Volumen- und Albuminergänzungsstrategien. Während HSA in bestimmten Kontexten (z.B. septischer Schock, post-LVP-Aszites, HRS) Vorteile bietet, wird die Routineanwendung bei Trauma oder unkontrollierter Blutung nicht empfohlen. Weiterführende Forschung zu Dosierung, Timing und Patientenselektion ist erforderlich.

DOI: 10.1097/CM9.0000000000001661