Lebensrettende Therapie bei kompletter traumatischer Hemipelvektomie: Ein Fallbericht
Die traumatische Hemipelvektomie (THP) ist eine äußerst seltene und katastrophale Verletzung, die erstmals 1978 von Turnbull beschrieben wurde. Sie umfasst eine instabile ligamentäre oder knöcherne Hemipelvis-Verletzung mit Ruptur des pelvinen neurovaskulären Bündels bei offener oder geschlossener Weichteildeckung. Diese Verletzung entsteht typischerweise durch Hochrasanztraumen wie Verkehrsunfälle, Motorradkollisionen oder maschinenbedingte Zwischenfälle und geht häufig mit Beckenfrakturen einher. Die Letalitätsrate bei offenen Beckenfrakturen liegt bei etwa 40%, bei THP-Fällen jedoch können bis zu 100% erreicht werden. Trotz des Schweregrades existieren keine standardisierten Behandlungsprotokolle für dieses lebensbedrohliche Trauma. Der vorliegende Fallbericht beschreibt eine erfolgreiche lebensrettende Therapie bei einem Patienten mit kompletter THP unter Betonung einer rasch initiierten multidisziplinären Strategie.
Fallbericht
Ein 55-jähriger Mann erlitt einen Arbeitsunfall, bei dem er in eine Betonmischmaschine gezogen wurde, was zum vollständigen Abriss der rechten unteren Extremität führte. Bei der Erstuntersuchung war der Patient bei Bewusstsein, jedoch somnolent, mit freien Atemwegen, einem Injury Severity Score von 75, einem Blutdruck von 70–85/40–50 mmHg und einer Herzfrequenz von 120/min. Am Unfallort applizierten Rettungskräfte einen Druckverband zur Hämostase; intravenöse Rehydratation und Sauerstoffgabe wurden eingeleitet.
Etwa eine Stunde nach dem Trauma erfolgte die Klinikaufnahme. Die klinische Untersuchung zeigte eine offene Wunde vom rechten Rippenbogen bis zur rechten Tuberositas pubis, durch das Perineum verlaufend und nahe dem rechten Sakroiliakalgelenk endend. Das gesamte Gebiet war enthäutet, wobei das Peritoneum als einzige Struktur die Abdominalorgane bedeckte. Die Wunde war mit Betonresten und Fremdmaterial kontaminiert. Die abgetrennte Extremität war kalt, ausgedehnt zertrümmert und pulslos.
In der Notaufnahme erhielt der Patient umgehend Volumentherapie über einen zentralvenösen und zwei periphere Zugänge. Tetanusprophylaxe und Breitbandantibiotika wurden verabreicht. Computertomographisch (CT) bestätigte sich der Verlust der rechten unteren Extremität und der rechtsseitigen Bauchwand inklusive Os ilium, Os pubis und Os ischii. Intraabdominelle Verletzungen fehlten; Harnblase und Rektum waren intakt. Die CT-Angiographie zeigte eine Durchtrennung der rechten A. und V. iliaca communis.
Ein multidisziplinäres Team (Orthopädie, Urologie, Allgemeinchirurgie) entwickelte die Therapiestrategie. Nach Intubationsnarkose erfolgte die operative Exploration: Ausgedehnte Hautverluste der rechten unteren Abdomenregion mit kontaminiertem Peritoneum als einziger Deckung, sichtbare Darmperistaltik, Abriss des rechten Skrotalanteils mit Exposition von Hoden und Samenstrang, sowie Weichteildefekte um Anus und rechte Ileumregion mit freiliegendem Sakrum. Aktive arterielle Blutungen im Beckenbereich wurden durch Ligatur der durchtrennten A. iliaca externa und interna gestillt. Nach repetitiver Spülung mit Kochsalzlösung, Wasserstoffperoxid und Jodophor wurde die Wunde mittels Vakuumversiegelung (VSD) temporär gedeckt. Eine Rektumsonde sicherte die Darmintegrität.
Intraoperativ erhielt der Patient 800 ml Erythrozytenkonzentrate, 1000 ml Kristalloide und 1500 ml Kolloide (Gesamtvolumen 3300 ml). Postoperativ erfolgte die Verlegung auf die Intensivstation (ICU) unter Beatmung. Es wurden 600 ml Bluttransfusionen, aggressive Volumentherapie sowie Antibiose (Imipenem 0,5 g/6 h, Metronidazol 1 g/8 h) und Antimykotika (Linezolid 0,6 g/12 h) über 12 Tage verabreicht.
Trotz Antibiose persistierte Fieber während des ICU-Aufenthalts. Die Leukozyten stiegen auf 16,95×10⁹/L am Tag 5. Bei rechtsseitigem Pneumothorax und linksseitiger Pneumonie wurde eine geschlossene Drainage angelegt. CT-morphologisch zeigten sich keine pelvinen Abszesse. Am Tag 6 erfolgte ein Débridement mit Entfernung nekrotischen Gewebes und Gewinnung von Pus für mikrobiologische Diagnostik (Nachweis von Proteus mirabilis und Providencia alcalifaciens). Eine Blutkultur am Tag 9 identifizierte Pseudomonas aeruginosa. Die Antibiose wurde auf Meropenem (1 g/8 h), Levofloxacin (0,5 g/Tag), Tigecyclin (0,1 g/12 h) und Fluconazol (0,4 g/Tag) umgestellt. Zur Vermeidung fäkaler Kontamination erfolgte am Tag 14 eine protektive Kolostomie. Die Temperatur normalisierte sich bis Tag 25.
Am Tag 21 zeigte sich ein definierter Hautdefekt (28×21 cm²). Während des siebenwöchigen ICU-Aufenthalts erhielt der Patient psychiatrische, ernährungsmedizinische und schmerztherapeutische Betreuung. Nach zwei Monaten war der Defekt um 50% verkleinert; die VSD-Therapie wurde beendet und ein Spalthauttransplantat vom linken Oberschenkel appliziert.
Zehn Wochen post Trauma konnte der Patient mit Gehstützen mobilisiert werden. Nach 72 stationären Tagen erfolgte fünf Monate postoperativ die Versorgung mit einer semipelvinen Prothese. Bei der 12-Monats-Nachuntersuchung war die Wunde komplikationslos verheilt. Der Patient war selbstständig im Alltagsleben, berichtete über phasenweise Phantom