Klinische Praxisleitlinien zur Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit nicht-puerperaler Mastitis: Leitlinie der Chinese Society of Breast Surgery (CSBrS) 2021
Die nicht-puerperale Mastitis (NPM) umfasst eine Gruppe gutartiger Brusterkrankungen bei nicht-laktierenden Frauen, die durch Entzündungen und Infektionen des Brustgewebes außerhalb des postpartalen Zeitraums gekennzeichnet sind. Die wichtigsten pathologischen Formen der NPM sind die periduktale Mastitis (PDM) und die granulomatöse lobuläre Mastitis (GLM). Diese Erkrankungen sind häufig mit Brustmassen, Abszessen sowie in späteren Stadien mit Fistel-, Sinus- oder Ulkusbildung assoziiert. Der natürliche Krankheitsverlauf erstreckt sich typischerweise über 9 bis 12 Monate und weist eine hohe Rezidivneigung auf. Aufgrund fehlender standardisierter Therapieprotokolle hat die Chinese Society of Breast Surgery (CSBrS) klinische Praxisleitlinien entwickelt, um behandelnde Ärzte bei der Diagnostik und dem Management der NPM zu unterstützen. Dieser Artikel bietet eine Übersicht der CSBrS-Leitlinien 2021, einschließlich diagnostischer Methoden, medikamentöser Therapien, chirurgischer Interventionen und Expertenempfehlungen.
Diagnose der nicht-puerperalen Mastitis
Eine präzise Diagnostik ist entscheidend für das effektive Management der NPM. Die Leitlinien betonen die Bedeutung klinischer Evaluierung, bildgebender Verfahren und pathologischer Untersuchungen, um NPM von anderen Brusterkrankungen (z. B. Brusttuberkulose oder spezifische granulomatöse Läsionen) abzugrenzen.
1.1 Diagnostische Methoden
Folgende Methoden werden für die Diagnostik der NPM empfohlen:
1.1.1 Sonografie
Die Brustsonografie ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl. Sie liefert detaillierte Informationen zu Läsionseigenschaften, Abszessnachweis und -ausdehnung. Besonders geeignet ist die Sonografie zur Differenzierung von PDM und GLM sowie zur interventionellen Steuerung (z. B. Feinnadelaspiration oder Biopsie). Die Evidenzstufe für die Sonografie als diagnostisches Tool wird mit Level I und die Empfehlungsstärke mit A bewertet.
1.1.2 Nachweis pathogener Mikroorganismen
Der Erregernachweis ist insbesondere bei akuten Entzündungen oder Abszessbildung essenziell. Mikrobiologische Tests (inklusive Bakterienkultur und DNA-Sequenzierung) können kausale Pathogene identifizieren und die Antibiotikatherapie leiten. Diese Methode wird mit Level-II-Evidenz und Empfehlungsstärke A unterstützt.
1.1.3 Pathologische Diagnostik
Die histopathologische Untersuchung bleibt der Goldstandard. Die mikroskopische Analyse von Hämatoxylin-Eosin-gefärbten Gewebeproben zeigt charakteristische Merkmale:
- PDM: Dilatierte Milchgänge mit eosinophilem Material, Fettsäurekristallen und Infiltration von Lymphozyten, Plasmazellen und Neutrophilen um die Gänge.
- GLM: Multifokale nicht-verkäsende Granulome in lobulären Einheiten, bestehend aus epitheloiden Zellen, Langhans-Riesenzellen, Neutrophilen und Lymphozyten, häufig mit Mikroabszessen.
Die pathologische Diagnostik wird mit Level I und Empfehlungsstärke A eingestuft.
1.2 Biopsiemethoden
Die Leitlinien empfehlen spezifische Biopsietechniken:
1.2.1 Stanzbiopsie
Die Stanzbiopsie ist die bevorzugte Methode zur Gewinnung von Proben für die histopathologische Diagnostik. Sie liefert ausreichend Material und ist weniger invasiv als eine chirurgische Biopsie (Level I, Empfehlungsstärke A).
1.2.2 Vakuumassistierte Brustbiopsie
Diese Methode kann bei größeren Läsionen oder unklaren Befunden der Stanzbiopsie erwogen werden (Level II, Empfehlungsstärke B).
Medikamentöse Therapie der nicht-puerperalen Mastitis
Die Leitlinien enthalten detaillierte Empfehlungen zur pharmakologischen Behandlung, angepasst an die pathologische Subtypisierung und klinische Präsentation.
2.1 Granulomatöse lobuläre Mastitis (GLM)
2.1.1 Kortikosteroide
Kortikosteroide stellen die Erstlinientherapie dar. Prednison oder Methylprednisolon wird empfohlen (z. B. Prednison 0,75 mg/kg Körpergewicht/Tag über 2 Wochen). Die Dosis sollte nach Symptomrückgang schrittweise reduziert werden. Retrospective Studien zeigen eine Wirksamkeit von 72–86 % bei niedrigen Rezidivraten (Level III, Empfehlungsstärke B).
2.2 Periduktale Mastitis (PDM)
2.2.1 Antiinfektive Therapie bei akuter Entzündung
Breitbandantibiotika werden zur Behandlung akuter Entzündungsphasen empfohlen. Eine alleinige Antibiotikatherapie ist jedoch nicht kurativ und sollte mit anderen Maßnahmen kombiniert werden (Level II, Empfehlungsstärke A).
2.2.2 Antimykobakterielle Therapie bei Fisteln oder Ulzerationen
Bei PDM mit Fisteln oder Ulzera ist eine antimykobakterielle Therapie indiziert. Eine Kombination aus Isoniazid (300 mg/Tag), Rifampicin (450 mg/Tag), Ethambutol (750 mg/Tag) oder Pyrazinamid (750 mg/Tag) über 9–12 Monate wird empfohlen (Level III, Empfehlungsstärke B).
Chirurgische Interventionen bei nicht-puerperaler Mastitis
Chirurgische Eingriffe sind häufig bei Abszessen, Sini oder Fisteln notwendig. Die Leitlinien geben spezifische Empfehlungen basierend auf dem klinischen Stadium.
3.1 Abszess
3.1.1 Inzision und Drainage
Standardtherapie für größere oder multilokuläre Abszesse (Level I, Empfehlungsstärke A).
3.1.2 Sonografisch gesteuerte Feinnadelaspiration
Bei unilokulären Abszessen <3 cm als minimalinvasive Alternative (Level II, Empfehlungsstärke A).
3.2 Sinus und Fistel
3.2.1 Fistulektomie
Empfohlen bei persistierenden Fisteln (Level III, Empfehlungsstärke B).
Diskussion und Expertenempfehlungen
Die Ätiologie der NPM bleibt ungeklärt, und es mangelt an hochwertiger Evidenz. Die CSBrS-Leitlinien basieren auf retrospektiven Studien und Expertenkonsens:
- Umfassende Diagnostik: Sonografie und Stanzbiopsie sind entscheidend.
- Individualisierte Therapie: Glukokortikoide bei GLM; antiinfektive/antimykobakterielle Therapie bei PDM.
- Chirurgisches Timing: Eingriffe sollten stadienadaptiert erfolgen.
- Vermeidung der Mastektomie: Nur in Ausnahmefällen indiziert.
Weitere Forschung zur Ätiologie und Therapieoptimierung wird betont. Bis dahin bieten die CSBrS-Leitlinien eine praxisorientierte Entscheidungshilfe.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000001532