Regeln der Antiinfektionstherapie bei Sepsis und septischem Schock
Sepsis und septischer Schock bleiben lebensbedrohliche Zustände, die durch Gewebe- und Organschäden infolge einer dysregulierten Wirtsantwort auf eine Infektion gekennzeichnet sind. Die erfolgreiche Kontrolle der Infektion ist ein Grundpfeiler des Managements dieser Erkrankungen. Dieser Artikel präsentiert einen umfassenden Rahmen für die Antiinfektionstherapie, formuliert als „6R-Regel“: richtige Patienten, richtiger Zeitpunkt, richtiges Ziel, richtige Antibiotika, richtige Dosierung und richtige Infektionsherdkontrolle. Dieses Konzept soll die Behandlung standardisieren, optimieren und letztlich die Patientenprognose verbessern.
Rechtzeitige Identifizierung der richtigen Patienten
Die Früherkennung sepsisgefährdeter Patienten ist entscheidend, da unspezifische Symptome und Überlappungen mit anderen Erkrankungen die Diagnose erschweren. Eine aggressive Therapie innerhalb der ersten Stunden korreliert signifikant mit höheren Überlebensraten. Die Diagnosestellung erfordert eine Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung, radiologischen Befunden und Labordaten. Biomarker wie Procalcitonin, Gentests (z. B. PCR) und bildgebende Verfahren beschleunigen die Früherkennung.
Laut der Sepsis-3-Definition handelt es sich bei Sepsis um eine „lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer dysregulierten Wirtsreaktion auf eine Infektion“. Der septische Schock stellt eine Untergruppe mit ausgeprägten zirkulatorischen, zellulären und metabolischen Störungen dar, die die Mortalität deutlich erhöhen. Der SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment) quantifiziert die Organdysfunktion, während der qSOFA-Score (schnelle SOFA-Beurteilung) mit Parametern wie Bewusstseinsstörung, systolischem Blutdruck ≤100 mmHg oder Atemfrequenz ≥22/min eine rasche Einschätzung ermöglicht. Krankenhäuser sollten Screening-Programme für Hochrisikopatienten etablieren, um Organversagen und Infektionen früh zu erkennen.
Der richtige Zeitpunkt: Antibiotikatherapie – Zeit ist Leben
Die zeitnahe Antibiotikagabe ist überlebensentscheidend. Studien zeigen einen Mortalitätsanstieg pro Stunde Verzögerung. Die Surviving-Sepsis-Kampagne (SSC) empfiehlt die Antibiotikaverabreichung innerhalb der ersten Stunde nach Diagnose. Dennoch besteht ein Spannungsfeld zwischen schneller Therapieeinleitung und präziser Diagnosesicherung. Die IDSA (Infectious Diseases Society of America) betont die Notwendigkeit einer differenzierten Diagnostik, warnt jedoch gleichzeitig vor therapiegefährdenden Verzögerungen. Moderne Schnelldiagnostik – einschließlich Procalcitonin, (1,3)-β-D-Glucan/Galactomannan-Tests und Next-Generation-Sequencing – ermöglicht eine präzisere Erregeridentifikation.
Das richtige Ziel: Erregeridentifikation und Infektionsherd
Die Lokalisation des Infektionsherds und die Erregerbestimmung sind essenziell. Die Infektionsherdkontrolle (z. B. chirurgische Sanierung, Drainage) hat Priorität vor der Antibiotikatherapie. Blutkulturen müssen vor Antibiotikagabe entnommen werden; Proben aus dem vermuteten Infektionsfokus (z. B. Bronchoskopie bei Pneumonie) erhöhen die diagnostische Treffsicherheit. Entscheidend ist die Abgrenzung zwischen Kolonisation und Infektion, um eine unnötige Antibiotikaexposition zu vermeiden.
Die richtigen Antibiotika: Rationale antimikrobielle Auswahl
Die empirische Therapie sollte breit wirksam sein und alle potenziellen Erreger abdecken. Die Auswahl orientiert sich an Infektionslokalisation, Patientenmerkmalen (Alter, Immunstatus, Vorbehandlung), lokaler Resistenzlage und Pharmakokinetik. Bei nosokomialen Infektionen sind Carbapeneme oder Kombinationstherapien oft indiziert. Eine Deeskalation nach Erregernachweis ist obligat, um Resistenzentwicklung und Nebenwirkungen zu minimieren.
Die richtige Dosierung: PK/PD-optimierte Therapie
Sepsis-induzierte physiologische Veränderungen (Hypovolämie, Hypoproteinämie, Nierenversagen) beeinflussen die Antibiotikakonzentrationen. Zeitabhängige (z. B. β-Laktame) und konzentrationsabhängige (z. B. Aminoglykoside) Wirkstoffe erfordern unterschiedliche Dosierungsstrategien. Therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) gewährleistet adäquate Wirkspiegel und reduziert Toxizitäten, insbesondere bei kritisch Kranken oder Nierenersatzverfahren.
Die richtige Herdkontrolle: Infektionsfokus eliminieren
Die zeitnahe chirurgische oder interventionelle Sanierung des Infektionsherds (z. B. Abszessdrainage, Darmresektion bei Perforation) ist entscheidend. Die SSC empfiehlt eine Herdkontrolle innerhalb von 12 Stunden. Verzögerungen erhöhen das Risiko für Multiorganversagen und septische Streuung. Unzureichende Drainage begünstigt Antibiotikaresistenzen und persistierende Infektionen.
Zusammenfassung
Die 6R-Regel strukturiert das Antiinfektionsmanagement bei Sepsis: frühzeitige Patientenerkennung, prompte Antibiotikagabe, zielgerichtete Erregerbekämpfung, resistenzgerechte Therapie, PK/PD-optimierte Dosierung und radikale Herdkontrolle. Dieses Konzept unterstützt klinische Entscheidungen, reduziert Behandlungsvariabilität und verbessert Outcomes. Weitere Forschung zu individualisierten Therapieansätzen bleibt notwendig.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000101