Ärmchenresektion nach neoadjuvanter Therapie mittels minimal-invasiver Verfahren bei Lungenkrebs
Die Ärmchenresektion, ein chirurgisches Verfahren zur Resektion und Rekonstruktion von Bronchien und/oder Pulmonalarterien, stellt eine etablierte therapeutische Option für zentral gelegene Lungenkarzinome dar. Mit der Etablierung umfassender Behandlungskonzepte haben neoadjuvante Therapien, einschließlich neoadjuvanter Immuntherapien, wirksame Strategien zur Behandlung lokal fortgeschrittener, zentraler Lungenkarzinome entwickelt. Durch neoadjuvante Therapien lässt sich die Tumorgröße reduzieren, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Resektion erhöht und parenchymsparende Verfahren wie die Ärmchenresektion ermöglicht werden. Dieser Ansatz verbessert die postoperative Atemfunktion, steigert die Lebensqualität und weist im Vergleich zur Pneumonektomie eine geringere postoperative Morbidität und Mortalität auf, bei vergleichbaren onkologischen Ergebnissen.
Traditionell erfolgte die Ärmchenresektion mittels Thorakotomie. In den letzten zwei Jahrzehnten haben jedoch minimal-invasive Techniken aufgrund von Fortschritten in Instrumentierung und Operationstechniken an Bedeutung gewonnen. Dennoch bleiben minimal-invasive Ärmchenresektionen mittels videoassistierter thorakoskopischer Chirurgie (VATS) oder robotergestützter thorakoskopischer Chirurgie (RATS) technisch anspruchsvoll. Bedenken hinsichtlich Sicherheit und Machbarkeit, insbesondere in Bezug auf perioperative und onkologische Ergebnisse nach neoadjuvanter Therapie, bestehen weiterhin.
Die Indikation zur Ärmchenresektion besteht hauptsächlich bei zentralen Lungenkarzinomen oder metastatischen N1-Lymphknoten, die in den Ursprung des Lappenbronchus und/oder Pulmonalarterienäste infiltrieren. Sie dient auch zur radikalen Resektion, wenn intraoperative Schnellschnitte eine mikroskopische Resterkrankung an den Bronchial- oder Arterienrändern nach Standardlobektomie bestätigen.
Die Anwendung minimal-invasiver Verfahren bei Ärmchenresektionen hat sich signifikant weiterentwickelt. Santambrogio et al. beschrieben 2002 den ersten Fall einer VATS-unterstützten linken unteren Sleeve-Lobektomie. Seither wurden hybride VATS (Mini-Thorakotomie mit VATS) und vollständig VATS-basierte Verfahren eingesetzt. Die Technik entwickelte sich von Multiport-VATS (vier oder drei Zugänge) hin zu Biportal- oder Uniportal-VATS, die mit geringeren Thoraxschmerzen assoziiert sind. Schmid et al. berichteten 2011 über die erste robotergestützte Sleeve-Lobektomie. Eine wegweisende Studie von Jiao et al. (2019) demonstrierte die technische Reife der RATS bei 67 Patienten mit exzellenten klinischen Ergebnissen. Qiu et al. (2020) dokumentierten die Weiterentwicklung von Thorakotomie über VATS hin zu RATS, einschließlich Einzel- und Doppelsleeve-Lobektomien. Fortschritte wie Biportal-/Uniportal-RATS und der Einsatz von V-Loc-Nähten verbesserten die Machbarkeit minimal-invasiver Resektionen.
Studien belegen die Sicherheit minimal-invasiver Ärmchenresektionen mit akzeptablen perioperativen Ergebnissen: Konversionsraten zur Thorakotomie (0–21,1 %), R0-Resektionsraten (84,5–100 %), postoperative Morbidität (0–44,4 %) sowie 30-/90-Tage-Mortalität (0–6,8 %). Metaanalysen zeigen, dass VATS im Vergleich zu Thorakotomie weniger Blutverlust, längere Operationszeiten, aber ähnliche Lymphknotendissektionen und Komplikationsraten aufweist. Präventive Maßnahmen wie Gewebeinterposition an der Anastomose oder Heparinspülung der Arterie reduzieren Komplikationen. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass minimal-invasive Verfahren unabhängige Prädiktoren für reduzierte postoperative Komplikationen sind – auch nach neoadjuvanter Therapie.
RATS-Ärmchenresektionen zeigen vergleichbare perioperative Ergebnisse: Jiao et al. berichteten bei 67 Patienten über keine intraoperativen Bluttransfusionen, Konversionen oder 90-Tage-Mortalität. Qiu et al. fanden kürzere Operationszeiten, geringeren Blutverlust, kürzere Drainagezeiten und ähnliche Morbidität/Mortalität gegenüber VATS/Thorakotomie. Dies unterstreicht die technische Machbarkeit von RATS in erfahrenen Zentren.
Auch nach neoadjuvanter Therapie können Sleeve-Lobektomien sicher durchgeführt werden, allerdings erschweren therapiebedingte Fibrosen die Hiluspräparation. Der Anteil neoadjuvant vorbehandelter Patienten in minimal-invasiven Kohorten variiert zwischen 2 % und 45,5 %. Konversionen zur Thorakotomie (11,3–20,0 %) verschlechtern weder perioperative Mortalität noch Langzeitüberleben. Erste Daten deuten auf Sicherheit und Machbarkeit hin, jedoch sind weitere prospektive Studien erforderlich.
Onkologische Ergebnisse minimal-invasiver Resektionen sind vielversprechend: 3-Jahres-DFS (60,8–76,3 %), 3-Jahres-OS (64,9–89,7 %), 5-Jahres-DFS (50,7–67,9 %) und 5-Jahres-OS (56,1–85,0 %). Metaanalysen zeigen vergleichbare Überlebensraten zwischen VATS und Thorakotomie. Für RATS werden 2-Jahres-DFS/OS von 81,3 %/82,4–88,2 % sowie 5-Jahres-DFS/OS von 67,9 %/73,0 % berichtet. Obwohl RATS potenzielle Überlebensvorteile suggeriert, benötigen größere Studien mit längeren Follow-up-Zeiten Bestätigung.
Neoadjuvante Chemoimmuntherapien induzieren höhere pathologische Ansprechraten als Chemotherapie allein, was möglicherweise bessere Überlebensraten nach Sleeve-Resektionen begünstigt. Dennoch stellt der minimal-invasive Ansatz keinen unabhängigen prognostischen Faktor dar. Aufgrund häufig kurzer Nachbeobachtungszeiten sind Langzeitanalysen (5–10 Jahre) insbesondere nach neoadjuvanter Chemoimmuntherapie erforderlich.
Zusammenfassend bieten minimal-invasive Ärmchenresektionen vergleichbare perioperative Ergebnisse, bessere postoperative Erholung und ähnliche Überlebensraten wie Thorakotomien. VATS und RATS gelten als etablierte, komplementäre Verfahren in spezialisierten Zentren. Die Verfahrenswahl sollte individuell anhand der chirurgischen Expertise erfolgen. Hochwertige Studien zur Validierung nach neoadjuvanter Therapie bleiben jedoch essenziell.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002924