Trikuspidalinsuffizienz nach Schrittmacherimplantation bei Bradykardie: Eine zweijährige Studie zum Vergleich verschiedener Stimulationsstrategien
Trikuspidalinsuffizienz (TI) ist eine bekannte Komplikation nach der Implantation kardialer implantierbarer elektronischer Geräte (CIEDs) mit einer Prävalenz von 10 % bis 30 %. Aufgrund der negativen Auswirkungen der rechtsventrikulären Stimulation (RVP) auf die kardiale Funktion gewinnen physiologische Stimulationsmethoden wie die His-Bündel-Stimulation (HBP) und die Stimulation im Bereich des linken Schenkelblocks (LBBAP) zunehmend an Bedeutung. Diese Beobachtungsstudie untersuchte die Inzidenz signifikanter TI (moderat und schwer) bei Patienten mit HBP, LBBAP, rechtsventrikulärer apikaler Stimulation (RVAP) und rechtsventrikulärer septaler Stimulation (RVSP) über einen Zweijahreszeitraum.
Methoden
Eingeschlossen wurden konsekutive Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) >40 %, die zwischen Oktober 2018 und Dezember 2020 im Fuwai-Krankenhaus aufgrund von Bradykardie einen Schrittmacher erhielten. Ausgeschlossen wurden Patienten mit implantierbaren Defibrillatoren, biventrikulärer Stimulation oder vorheriger Trikuspidalklappenannuloplastie. Die Stimulationsmodalität wurde durch die implantierenden Ärzte festgelegt. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einwilligung; die Studie wurde von der Ethikkommission des Fuwai-Krankenhauses genehmigt.
Der venöse Zugang erfolgte über die linke oder rechte Axillar- oder Subklaviavene. LBBAP und HBP wurden mit der 3830-Elektrode (Select-Secure-System, Medtronic Inc.) durchgeführt. Die RVP erfolgte durch Platzierung der Ventrikelelektrode im Apex oder Septum des rechten Ventrikels mittels styletgesteuerter Elektroden.
Nachsorgeuntersuchungen fanden alle sechs Monate statt, inklusive Echokardiografie (Vivid E9, GE Vingmed Ultrasound AS). Die TI wurde gemäß den ASE-Empfehlungen von 2017 klassifiziert. Bei LBBAP-Patienten wurde der Abstand zwischen der septalen Trikuspidalklappe (TV) und der Elektrodendrehstelle (E–T-Abstand) im 4-Kammer-Blick gemessen. Zwei unabhängige Echokardiografen werteten die Daten aus, bei Diskrepanzen entschied ein Dritter.
Der primäre Endpunkt war die erstmalige signifikante TI-Verschlechterung (≥1 Grad auf moderat/schwer). Statistische Analysen erfolgten mit SPSS 24.0. Kaplan-Meier-Kurven und Cox-Regressionsmodelle bewerteten TI-Risiken, ROC-Kurven bestimmten den optimalen E–T-Abstand-Cut-off (Signifikanzniveau: p < 0,05).
Ergebnisse
Von 608 Patienten erhielten 44 HBP, 269 LBBAP, 203 RVSP und 92 RVAP. Die Prävalenz moderater TI bei Baseline war vergleichbar. Nach 23,7 ± 4,8 Monaten Follow-up unterschied sich die TI-Progression signifikant (LBBAP 14,5 % [39/269] vs. HBP 2,3 % [1/44] vs. RVSP 5,9 % [12/203] vs. RVAP 13,0 % [12/92]; χ² = 12,898; p = 0,004). LBBAP zeigte das höchste, HBP das geringste Risiko.
4,3 % (26/608) der Patienten wurden aufgrund von Herzinsuffizienz hospitalisiert (HBP 0 %, LBBAP 1,9 %, RVSP 5,9 %, RVAP 9,8 %; χ² = 13,946; p = 0,003). Komplikationen umfassten septale Perforationen (2 LBBAP), erhöhte Stimulationsschwellen (2 HBP) und chronische Perforation (1 RVAP).
In der multivariaten Analyse erhöhte LBBAP das TI-Risiko um den Faktor 2,59 gegenüber RVP (95 %-KI: 1,18–5,68; p = 0,018). Eine ventrikuläre Stimulation (VP) >40 % war ein unabhängiger Risikofaktor (HR 2,31; 95 %-KI: 1,07–5,02; p = 0,034). Bei LBBAP-Patienten korrelierte ein kürzerer E–T-Abstand (20,2 ± 2,6 mm vs. 22,3 ± 2,6 mm; p = 0,010) und Vorhofflimmern (AF; HR 6,04; p < 0,001) mit höherem TI-Risiko.
Ein E–T-Abstand ≥20 mm („distales LBBAP“) reduzierte das TI-Risiko signifikant gegenüber proximalem LBBAP (<20 mm; 18,6 % vs. 61,4 %; log-rank χ² = 7,713; p = 0,006) bei vergleichbarer Stimulationseffizienz.
Diskussion
LBBAP war mit einem erhöhten TI-Risiko assoziiert, insbesondere bei proximaler Elektrodenposition und AF. Distales LBBAP (E–T-Abstand ≥20 mm) zeigte ein ähnliches TI-Risiko wie RVP. Limitationen umfassen das nicht-randomisierte Design, unausgeglichene Gruppengrößen und fehlende rechtsventrikuläre Funktionsanalysen.
Schlussfolgerung
Die Elektrodenposition (E–T-Abstand ≥20 mm) und AF sind entscheidende Faktoren für TI-Progression unter LBBAP. Distales LBBAP könnte eine sichere Alternative zu RVP darstellen, erfordert jedoch weitere randomisierte Studien.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002825