Multidisziplinäre Ansätze bei Schlüsselbeinfraktur mit neurovaskulären Verletzungen: Ein Fallbericht
Schlüsselbeinfrakturen gehören zu den häufigen traumatischen Verletzungen, die meist durch direkte Gewalteinwirkung oder Stürze verursacht werden. Neurovaskuläre Komplikationen sind jedoch selten (<1 % der Fälle) und können bei Übersehen zu schwerwiegenden Folgen wie Ischämie oder permanenten neurologischen Defiziten führen. Dieser Fallbericht betont die Bedeutung einer umfassenden neurovaskulären Evaluierung bei Schlüsselbeinfrakturen sowie die Effektivität eines multidisziplinären Managements bei komplexen Traumata mit Gefäß- und Nervenbeteiligung.
Fallpräsentation
Ein 30-jähriger Mann wurde sieben Stunden nach einem Hochrasanztrauma (Verkehrsunfall) mit starken Schmerzen, eingeschränkter Beweglichkeit der rechten Schulter und aktiver Blutung aus einer 8 cm großen Wunde über dem rechten Schlüsselbein stationär aufgenommen. Die klinische Untersuchung zeigte freiliegende Frakturfragmente, fehlende Pulse der A. brachialis, A. radialis und A. ulnaris sowie reduzierte Sensibilität und motorische Funktion (Grad 0 der Extensorenkraft in Handgelenk und Fingern). Trotz Pulslosigkeit war die Extremität warm, was auf eine partielle Kollateralperfusion hinwies. Der Revidierte Trauma-Score (RTS) betrug 7,8408 (moderates Mortalitätsrisiko).
Bildgebende und diagnostische Befunde
Röntgenaufnahmen bestätigten eine mehrfragmentäre Fraktur des mittleren Drittels des rechten Schlüsselbeins mit Beteiligung des akromialen Endes (Abbildung 1A, B). Die CT-Angiographie zeigte einen 7,5 cm langen Verschluss der A. subclavia dextra distal des Abgangs der A. vertebralis (Abbildung 1C). Postoperativ identifizierte die MRT eine Schwellung des zervikothorakalen Rückenmarks (T1–T2) sowie Ödeme und Kontusionen des Plexus brachialis rechts (Abbildung 1I–L).
Multidisziplinäres Therapiekonzept
Notfallchirurgische Exploration
In der intraoperativen Exploration durch Orthopäden, Gefäß- und Herzchirurgen fanden sich ausgedehnte Weichteilverletzungen, eine dislozierte Fraktur und kontusionierte, aber intakte Subklaviagefäße (Abbildung 1D). Der Plexus brachialis war strukturell erhalten, jedoch traumatisiert. Zur Stabilisierung erfolgte eine offene Reposition und interne Fixation.
Endovaskuläre Revaskularisation
Am zweiten postoperativen Tag bestätigte die Angiographie den persistierenden Subklaviaverschluss. Interventionelle Radiologen passierten den Verschluss mittels Führungsdraht und implantierten einen Stent (Abbildung 1E–H), wodurch die Perfusion wiederhergestellt wurde. Pulskontrolle post interventionem zeigte Normalisierung der distalen Pulse.
Postoperative Behandlung und Verlauf
Unter Antibiose, Antikoagulation und neurotropher Medikation persistierten neurologische Ausfälle. Nach sechs Monaten bestanden eine leichte Muskelatrophie, jedoch stabile Durchblutung und partielle funktionelle Erholung für Alltagsaktivitäten.
Diskussion
Anatomische Aspekte
Die Nähe der A. subclavia und des Plexus brachialis zum mittleren Schlüsselbein prädisponiert für Verletzungen bei Hochrasanztraumata. In diesem Fall führte die Frakturdislokation zu arterieller Kompression und Plexusdehnung. Das Fehlen einer Gefäßruptur unterstreicht die diagnostische Herausforderung bei stumpfen Gefäßverletzungen (z. B. Intimaeinrissen).
Diagnostische Strategien
Pulslosigkeit, Ischämiezeichen und neurologische Defizite erfordern eine umgehende CT-Angiographie zur Gefäßdarstellung sowie MRT zur Evaluation des Plexus brachialis und Rückenmarks.
Therapeutische Prioritäten
- Orthopädische Stabilisierung: Frühe Frakturfixation minimiert sekundäre Gewebeschäden.
- Endovaskuläre Therapie: Stenting zeigt gegenüber offener Chirurgie Vorteile in Morbidität und Erholungszeit. Studien belegen Durchgängigkeitsraten >90 %.
- Neurologische Rehabilitation: Trotz langsamer Regeneration des Plexus brachialis können neuroprotektive Therapien und Physiotherapie die Prognose verbessern.
Multidisziplinäre Koordination
Die Zusammenarbeit zwischen Orthopädie, Gefäßchirurgie und Radiologie ermöglichte sequenzielle Interventionen: Frakturstabilisierung vor Revaskularisation, um Stent-Dislokationen zu vermeiden.
Schlussfolgerung
Schlüsselbeinfrakturen mit neurovaskulären Begleitverletzungen erfordern:
- Konsequentes neurovaskuläres Monitoring bei Hochrasanztraumata.
- Kombinierten Einsatz von CT-Angiographie und MRT.
- Priorisierung der Frakturstabilisierung vor gefäßchirurgischen Maßnahmen.
- Endovaskuläre Verfahren als Therapie der Wahl bei Subklaviaverschlüssen.
Dieser Fall unterstreicht, dass protokollbasierte, multidisziplinäre Algorithmen lebens- und extremitätenerhaltend wirken können.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002766