Remission der pulmonalen alveolären Proteïnose nach Radiotherapie bei einem Patienten mit komorbider kleinzelligem Lungenkarzinom
Die pulmonale alveoläre Proteïnose (PAP) ist eine seltene Erkrankung, die durch abnorme Anreicherung von Surfactant in den Alveolen gekennzeichnet ist. Sie wird üblicherweise in drei ätiologische Formen unterteilt: kongenitale, sekundäre und idiopathische PAP. Die Ganzlungenlavage (WLL) gilt als Standardtherapie. Assoziationen zwischen PAP und Lungenkarzinomen sind jedoch äußerst selten, und die Rolle der thorakalen Radiotherapie (TRT) in diesem Kontext ist unklar. Dieser Bericht beschreibt einen Fall von PAP bei einem Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom (LS-SCLC), bei dem eine vollständige PAP-Remission nach TRT auftrat, was neue Einblicke in die potenzielle therapeutische Rolle der Radiotherapie bietet.
Fallvorstellung
Ein 55-jähriger Mann stellte sich 2019 mit Dyspnoe und thorakaler Enge vor. Die Thorax-CT zeigte retikuläre Verdichtungen mit Milchglastrübungen („crazy-paving appearance“) sowie eine hyperdense Läsion im Lingula-Bereich. Eine bronchoskopische Biopsie bestätigte ein LS-SCLC (T1cN1M0, Stadium IIB). Die PAP-Diagnose erfolgte bereits 2013 anhand typischer CT-Befunde und bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit (BALF). Serologisch fanden sich anti-GM-CSF-Antikörper. Von 2013 bis 2019 erfolgte keine PAP-Therapie bei stabiler Symptomatik.
Behandlung und Verlauf
Aufgrund der Sorge, dass eine kombinierte Chemoradiotherapie die PAP verschlechtern könnte, erhielt der Patient zunächst sechs Zyklen Etoposid/Cisplatin (EP). Nach Chemotherapie zeigte sich eine komplette Remission (CR) des SCLC bei stabiler PAP. Im Oktober 2019 erfolgte eine definitive TRT (60 Gy, 6MV-X/VMAT). Bereits nach 20 Fraktionen reduzierte sich die PAP-Aktivität radiologisch. Nach anschließender prophylaktischer Schädelbestrahlung (PCI) war die PAP im Februar 2020 vollständig remittiert und blieb stabil.
Neun Monate post-TRT kam es zu einem SCLC-Rezidiv mit mediastinaler Lymphknotenmetastasierung. Trotz systemischer Metastasen und zwei weiteren EP-Zyklen blieb die PAP in Remission. Letzte Follow-up-CTs bis Januar 2021 zeigten keine PAP-Reaktivierung. Pulmonale Funktionstests blieben unverändert.
Vermuteter Mechanismus der PAP-Remission
Experimente an C57BL/6J-Mäusen deuteten auf eine Strahlungsinduzierte Regeneration alveolärer Makrophagen (AM) hin. Nach Bestrahlung (0,2 Gy bzw. 2 Gy) sank die AM-Zahl initial, stieg jedoch nach 6–9 Wochen über das Ausgangsniveau. Monozyten (Mos), als AM-Vorläufer, zeigten einen frühen Anstieg mit späterem Abfall. Dies legt eine Strahlungsbedingte Differenzierung von Mos zu AM nahe, die bei PAP den GM-CSF-Antikörper-induzierten Defekt umgehen könnte.
GM-CSF-Spiegel und Radiotherapie
ELISA-Analysen des Patientenblutes zeigten unter TRT einen signifikanten GM-CSF-Anstieg. Ähnliche Muster fanden sich bei drei NSCLC-Patienten ohne PAP nach Radiotherapie. Dies stützt die Hypothese, dass Bestrahlung die GM-CSF-Signalwege aktiviert und die Surfactant-Clearance fördert.
Diskussion
Neben der onkologischen Indikation wird Radiotherapie zunehmend bei benignen Entzündungserkrankungen eingesetzt. Niedrigdosierte Radiotherapie (LDRT) moduliert Immunzellen, induziert M1-Makrophagen-Polarisation und reduziert proinflammatorische Zytokine. Die langfristige PAP-Remission könnte auf diese immunmodulatorischen Effekte zurückzuführen sein.
Einschränkungen und zukünftige Richtungen
Ungeklärt bleiben die exakten GM-CSF-Signalwege, die Dosis-Wirkungs-Beziehung und die Langzeitmechanismen. Tierstudien mit PAP-Modellen und Zytokinanalysen (z. B. CRP, IL-6) sind erforderlich, um die translationale Relevanz zu validieren.
Zusammenfassung
Dieser Fall unterstreicht das Potenzial der Radiotherapie bei PAP, insbesondere bei komorbiden Lungenkarzinomen. Die sequenzielle Chemo-Radiotherapie erwies sich als sicher und effektiv. Weitere Studien müssen klären, ob dieser Ansatz auf andere PAP-Subtypen übertragbar ist.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002734