Aggressives versus kontrolliertes Flüssigkeitsmanagement bei akuter Pankreatitis: Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

Die akute Pankreatitis (AP) ist eine häufige Ursache gastroenterologischer Hospitalisierungen und mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden. Die Therapie stützt sich vorrangig auf supportive Maßnahmen, wobei die frühe Volumentherapie als zentraler Bestandteil gilt. Trotz Konsens über deren Bedeutung wird die optimale Infusionsrate und -strategie kontrovers diskutiert. Die aggressive Volumenreanimation (AFR), oft definiert als rasche Hämodilution oder hochvolumiger Bolus mit nachfolgender Dauerinfusion, wurde historisch bevorzugt. Aktuelle Erkenntnisse stellen jedoch deren Sicherheit und Effektivität im Vergleich zur kontrollierten Volumenreanimation (CFR) infrage, die eine langsamere, zielorientierte Hydrierung betont. Diese systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zielte darauf ab, Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zu synthetisieren, die AFR und CFR bei AP-Patienten ohne Organversagen bei Aufnahme vergleichen, mit Fokus auf klinische Ergebnisse und Sicherheitsprofile.

Studiendesign und Methodik

Die Studie folgte den PRISMA-Richtlinien und wurde prospektiv bei PROSPERO registriert (CRD42022363945). Eine umfassende Suche in Datenbanken wie MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) und Web of Science wurde bis zum 30. September 2022 durchgeführt. Schlüsselbegriffe wie „Pankreatitis“, „Flüssigkeitstherapie“ und „randomisierte kontrollierte Studie“ kamen ohne Sprachbeschränkungen zum Einsatz. Einschlusskriterien fokussierten auf RCTs mit Erwachsenen, die gemäß der Revised Atlanta-Klassifikation an AP litten, unter Ausschluss von Patienten mit initialem Organversagen. AFR wurde als 20 ml/kg Bolus gefolgt von 3 ml/kg/h definiert, während CFR 1,5 ml/kg/h mit oder ohne 10 ml/kg Bolus umfasste.

Endpunkte wurden in primäre (Wirksamkeit/Sicherheit) und sekundäre Kategorien unterteilt. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war die Entwicklung einer schweren AP (SAP), charakterisiert durch persistierendes Organversagen (>48 Stunden). Sicherheitsendpunkte umfassten Volumenüberladung (manifest als Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz oder bildgebende Hinweise) und Hypovolämie (Hypotonie, erhöhter Hämatokrit oder Nierenverletzung). Sekundäre Endpunkte beinhalteten Krankenhausmortalität, ITS-Aufnahme, Liegedauer, systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (SIRS), Organversagen, lokale Komplikationen und Sepsis.

Das Risiko für Bias wurde mittels Cochrane Collaboration Tool bewertet, die Evidenzqualität mittels GRADE-Framework graduiert. Eine Trial-Sequenz-Analyse (TSA) evaluierte die Robustheit der Schlussfolgerungen und schätzte erforderliche Stichprobengrößen für zukünftige Studien.

Hauptbefunde

Primäre Endpunkte

Entwicklung einer schweren AP (SAP)
Vier RCTs (437 Patienten) verglichen die SAP-Inzidenz zwischen AFR und CFR. Die Metaanalyse zeigte keinen signifikanten Unterschied (relatives Risiko [RR]: 1,87; 95 %-KI: 0,95–3,68; p = 0,07) bei moderater Evidenzqualität. Die Heterogenität war gering (I² = 2 %), was konsistente Ergebnisse unterstreicht.
Sicherheitsendpunkte
- Volumenüberladung: AFR war mit einem 3,25-fach höheren Risiko assoziiert (RR: 3,25; 95 %-KI: 1,53–6,93; p <0,01; n = 249; niedrige Evidenzqualität). Die WATERFALL-Studie, die größte eingeschlossene Studie, prägte dieses Ergebnis maßgeblich.
- Hypovolämie: Kein signifikanter Unterschied zwischen AFR und CFR (RR: 0,98; 95 %-KI: 0,32–2,97; p = 0,97; n = 437; moderate Evidenzqualität) bei heterogener Datenlage (I² = 61 %).

Sekundäre Endpunkte

ITS-Aufnahme: AFR erhöhte die ITS-Aufnahmewahrscheinlichkeit (RR: 5,05; 95 %-KI: 1,31–19,45; p = 0,02; n = 289).
Krankenhausverweildauer: AFR-Patienten wiesen längere Liegezeiten auf (Mittelwertdifferenz: 0,88 Tage; 95 %-KI: 0,25–1,50; p <0,01; n = 421).
Mortalität und Komplikationen: Keine signifikanten Unterschiede bei Krankenhausmortalität (RR: 4,16; 95 %-KI: 0,47–36,73; p = 0,20). Ebenso zeigten persistierendes SIRS, respiratorisches/Nierenversagen, Sepsis und lokale Komplikationen keine Gruppenunterschiede.

Subgruppen- und Sensitivitätsanalysen

Subgruppenanalysen stratifizierten Patienten nach Zeitintervall (TI) zwischen Symptombeginn und Therapie (≤24 vs. >24 Stunden). Für Hypovolämie fanden sich keine Unterschiede in beiden Subgruppen (TI ≤24 Stunden: RR: 1,19, p = 0,83; TI >24 Stunden: RR: 0,63, p = 0,51). Die TSA signalisierte unzureichende Stichprobengrößen zur Bestätigung der SAP- (erforderliches n = 2581) und Hypovolämie-Ergebnisse (erforderliches n = 7753).

Stärken und Limitationen

Diese Studie bietet die aktuellste Synthese von AFR- vs. CFR-RCTs unter Einbezug der WATERFALL-Studie. Stärken umfassen methodische Rigorosität, PRISMA-Konformität und GRADE-/TSA-Anwendung. Limitationen sind:

Kleine Stichprobengröße: Nur 481 Patienten aus fünf RCTs limitieren die statistische Power.
Heterogene Definitionen: Unterschiedliche Kriterien für Volumenüberladung/Hypovolämie könnten Ergebnisse verzerren.
Ausschluss kritisch kranker Patienten: Die Ergebnisse gelten nur für AP-Patienten ohne initiales Organversagen.

Klinische Implikationen und zukünftige Forschung

Die Ergebnisse widerlegen historische Empfehlungen zugunsten von AFR und zeigen, dass CFR Volumenüberladung und ITS-Aufnahmen reduziert, ohne Hypovolämie- oder Mortalitätsrisiken zu erhöhen. Kliniker sollten CFR in der frühen AP-Therapie priorisieren. Zukünftige Forschung sollte:

Diese Befunde in größeren multizentrischen RCTs validieren.
Optimale Infusionstypen (z. B. Ringer-Laktat vs. NaCl 0,9 %) untersuchen.
Flüssigkeitsstrategien für Hochrisikosubgruppen (z. B. Patienten mit Organversagen) erforschen.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002684