Auswirkungen der thermischen Ablation auf die Schilddrüsenfunktion bei Patienten mit Thyreotoxikose

Thermische Ablationsverfahren (TA) haben zunehmend an Bedeutung als minimalinvasive Alternative zur Chirurgie bei der Behandlung gutartiger Schilddrüsenknoten (BTNs) gewonnen. Während bestehende Forschungsergebnisse die Erhaltung der Schilddrüsenfunktion bei euthyreoten Patienten nach TA betonen, bleibt der Einfluss dieses Verfahrens auf Patienten mit vorbestehender Thyreotoxikose unklar. Dieser Artikel fasst Ergebnisse einer retrospektiven Studie zusammen, die Sicherheit, Wirksamkeit und funktionelle Outcomes der TA bei Patienten mit subklinischer oder manifester Thyreotoxikose untersucht, und bietet kritische Einblicke in prozedurale Risiken sowie die langfristige Schilddrüsenhormonregulation.

Studiendesign und Patientencharakteristika

Die Studie analysierte 13 weibliche Patienten (mittleres Alter: 41 Jahre; Spanne: 25–78 Jahre), die zwischen Januar 2016 und November 2020 an einer Einrichtung mittels ultraschallgesteuerter TA behandelt wurden. Einschlusskriterien umfassten vorbestehende Thyreotoxikose (subklinisch oder manifest) und BTNs größer als 20 mm oder mit symptomatischen/kosmetischen Beschwerden. Schilddrüsenfunktionsstörungen wurden nach Standardrichtlinien definiert: manifeste Thyreotoxikose durch supprimiertes Thyreotropin (TSH) und erhöhte freie Schilddrüsenhormone, subklinische Thyreotoxikose durch isolierte TSH-Suppression.

In der Kohorte hatten 3 Patienten eine manifeste und 10 eine subklinische Thyreotoxikose. Der mediane Ausgangs-TSH lag bei 0,156 mU/L (Spanne: 0,001–0,302 mU/L). Die präprozedurale Therapie variierte: Ein Patient mit rasch wachsendem Knoten und manifester Thyreotoxikose erhielt eine Woche vor TA Methimazol und Kaliumiodid. Die übrigen 12 Patienten zeigten stabile Schilddrüsenparameter in den vorangegangenen 6 Monaten, mit Anamnese einschließlich Hemithyreoidektomie (1 Patient), Morbus Basedow nach subtotaler Thyreoidektomie und Radiojodtherapie (1 Patient) sowie langjährigen BTNs (10 Patienten).

Prozedurale Details und unmittelbare Outcomes

Insgesamt wurden 16 BTNs abladiert, mit einem medianen maximalen Durchmesser von 38 mm (Spanne: 20–59 mm) und einem medianen Volumen von 6,5 ml (Spanne: 1,9–49,9 ml). Alle Knoten waren solid oder überwiegend solid. Das mediane total abladierte Volumen pro Patient betrug 16,1 ml (Spanne: 2,8–49,9 ml). Eine initiale Ablationsrate (IAR) von 100 % wurde bei 15/16 Knoten erreicht. Es traten keine Komplikationen wie Stimmveränderungen, Hämatome oder Hinweise auf eine thyreotoxische Krise auf.

Knotenvolumenreduktion und Schilddrüsenfunktionsverlauf

Die Nachuntersuchungen nach 6 und 12 Monaten zeigten signifikante Volumenreduktionen. Die mediane Volumenreduktionsrate (VRR) lag bei 75,6 % (Spanne: 26,3–93,0 %) nach 6 Monaten und 82,3 % (Spanne: 26,3–94,8 %) nach 12 Monaten. Die Schilddrüsenfunktion gliederte sich in zwei Gruppen:

Wiederherstellung der Euthyreose

Zehn Patienten (76,9 %) erreichten eine normale Schilddrüsenfunktion. Diese Gruppe wies ein medianes abladertes Volumen von 6,4 ml (Spanne: 2,8–16,9 ml) auf. Beobachtungen umfassten:

• Schnelle Normalisierung: 6 Patienten (1 manifest, 5 subklinisch) wurden innerhalb eines Monats euthyreot.
• Allmähliche Besserung: 2 Patienten mit manifester Thyreotoxikose erreichten nach 6 Monaten euthyreote Werte.
• Verzögerte Erholung: 2 subklinische Patienten normalisierten TSH erst nach 6 Monaten.
  Antikörperprofile blieben bei 9/10 Patienten stabil; eine Patientin mit initialer TPO-Antikörper (aTPO)- und Thyreoglobulin-Antikörper (aTG)-Positivität zeigte nach 12 Monaten nur noch aTPO.

Progression zur manifesten Thyreotoxikose

Drei Patienten (23,1 %) mit medianem abladiertem Volumen von 27,3 ml (Spanne: 22,4–49,9 ml) entwickelten binnen eines Monats eine manifeste Thyreotoxikose. Diese Subgruppe hatte höhere BMI-Werte (25,0 kg/m² vs. 22,1 kg/m²; P = 0,042) und größere Ablationsvolumina (P = 0,011). Outcomes umfassten:

• Spontanremission: Ein Patient normalisierte ohne Medikation bis 6 Monate.
• Medikamentöse Therapie: Zwei Patienten benötigten Propylthiouracil oder Thiamazol, erreichten jedoch bis 6 Monate subklinische Werte. Zwei Patienten zeigten stabile Antikörper; ein seronegativer Patient entwickelte aTG-Positivität post TA.

Mechanistische Einblicke und Risikostratifizierung

Das Ausbleiben thyreotoxischer Krisen trotz vorbestehender Thyreotoxikose widerlegt historische Bedenken bezüglich abrupten Hormonfreisetzungen während TA. Dieses Sicherheitsprofil entspricht früheren Studien an autonomen Schilddrüsenknoten (AFTNs), bei denen kontrollierte koagulative Nekrose systemische Hormonausschüttungen minimiert. Die fibrotische Umwandlung abladierter Areale trug vermutlich zur langfristigen Funktionsnormalisierung bei, insbesondere bei kleineren Ablationsvolumina.

Risikofaktoren für post-TA-Thyreotoxikose umfassten größere Ablationsvolumina und erhöhten BMI. Postulierte Mechanismen:

1. Verlängerte Hormonfreisetzung: Größere Ablationsareale können verzögerte Hormonleckage begünstigen.
2. Perinoduläre Effekte: Energieausbreitung über Knotenränder könnte residuales Gewebe stimulieren.
3. Autoimmunaktivierung: Denaturiertes Thyreoglobulin post TA könnte bei prädisponierten Personen Autoimmunreaktionen triggern.
4. BMI-assoziierte Risiken: Höherer BMI korreliert mit Knotengröße und Autoimmunsuszeptibilität, möglicherweise mit verstärkten Entzündungsreaktionen.

Klinische Implikationen und zukünftige Richtungen

Die Studie unterstreicht TA als praktikable Option für thyreotoxische Patienten mit BTNs, die Knotenreduktion und funktionelle Besserung kombiniert. Empfehlungen umfassen:

• Präprozedurale Optimierung: Antithyreotika oder Jodid bei manifester Thyreotoxikose.
• Stufenweise Ablation: Mehrsitzige TA bei großen Knoten zur Hormonfreisetzungsminimierung.
• Post-TA-Monitoring: Regelmäßige Kontrollen von Schilddrüsenfunktion und Antikörperstatus, besonders bei hohem BMI.

Limitationen umfassen retrospektives Design, kleine Stichprobe und unvollständige Szintigraphiedaten. Größere prospektive Studien sind nötig, um Risikofaktoren zu validieren, Patientenauswahl zu optimieren und langfristige immunvermittelte Outcomes zu untersuchen.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002685