Rechtsventrikulär-arterielle Entkopplung als unabhängiger prognostischer Faktor bei akuter Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion und begleitender koronarer Herzkrankheit
Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) ist ein komplexes und heterogenes Krankheitsbild, das durch eine Kombination von Risikofaktoren und Komorbiditäten gekennzeichnet ist. Ein signifikanter Anteil der Patienten mit HFpEF weist Anzeichen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) auf, entweder in Form einer epikardialen KHK oder einer mikrovaskulären Dysfunktion (CMD). Trotz ihrer Prävalenz bleibt die KHK bei HFpEF-Patienten häufig unerkannt, obwohl sie ein potenzielles therapeutisches Ziel darstellt. Rechtsventrikuläre Dysfunktion (RVD) wird zunehmend als häufiger und wesentlicher Faktor für eine schlechte Prognose bei HFpEF anerkannt, wobei Studien darauf hinweisen, dass sie bei mindestens 20–50 % der Patienten vorliegt. Darüber hinaus versterben viele HFpEF-Patienten mit klinischen Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz. Die zugrundeliegenden Mechanismen der RVD bei HFpEF bleiben jedoch unklar. Es wurde gezeigt, dass die KHK die rechtsventrikuläre (RV) Dysfunktion, insbesondere bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie (PH), durch eine Verschlechterung des Missverhältnisses zwischen Perfusion und Bedarf verschlimmert. Diese Studie zielte darauf ab, den prognostischen Wert der rechtsventrikulär-arteriellen Entkopplung, gemessen am Verhältnis der trikuspidalen annulären planaren systolischen Exkursion (TAPSE) zum systolischen pulmonalarteriellen Druck (PASP), bei akuten HFpEF-Patienten mit KHK zu bewerten.
Methodik
Es handelte sich um eine prospektive, monozentrische Beobachtungsstudie mit 352 konsekutiven Patienten, die zwischen März 2019 und Februar 2022 in der Herzinsuffizienz- und Intensivstation der Klinikschule für Thoraxmedizin der Tianjin Medical University aufgenommen wurden. Eingeschlossen wurden Patienten mit nachgewiesener KHK in der Koronarangiographie, einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≥50 % und der Diagnose einer akuten HFpEF gemäß dem HFA-PEFF-Score. Ausgeschlossen wurden Patienten mit primärer Klappenerkrankung, hypertropher Kardiomyopathie, COPD, pulmonalarterieller Hypertonie (PAH) oder chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH). Zudem wurden Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), Revaskularisation innerhalb von vier Wochen vor der Aufnahme, terminaler Niereninsuffizienz (CKD Stadium 5) oder hämatologischen Erkrankungen/Malignomen ausgeschlossen. Die finale Kohorte umfasste 250 Patienten, die anhand des TAPSE/PASP-Verhältnisses in zwei Gruppen eingeteilt wurden: die RV-arteriell gekoppelte Gruppe (TAPSE/PASP >0,43) und die entkoppelte Gruppe (TAPSE/PASP ≤0,43).
Ergebnisse
Die echokardiografische Analyse zeigte, dass die entkoppelte Gruppe signifikant niedrigere TAPSE-Werte, s′-Geschwindigkeiten, FAC und LVEF sowie höhere Trikuspidalinsuffizienzgeschwindigkeiten, rechtsatriale Drücke, IVC-Durchmesser und PASP aufwies. Die LV-Füllungsdrücke (E/e′-Verhältnis) waren in der entkoppelten Gruppe ebenfalls erhöht, was auf eine stärkere diastolische Dysfunktion hinweist.
Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 433 Tagen erreichten 52,0 % der Patienten den primären Endpunkt (kombiniert aus Gesamtmortalität, rezidivierenden ischämischen Ereignissen und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen). Patienten mit TAPSE/PASP ≤0,43 hatten eine signifikant schlechtere Ereignis-freie Überlebensrate, höhere Raten an HF-Hospitalisierungen und eine erhöhte Gesamtmortalität. In der multivariaten Cox-Analyse erwies sich TAPSE/PASP ≤0,43 als unabhängiger Prädiktor für den primären Endpunkt (HR: 2,64; 95 %-KI: 1,67–4,18), Gesamtmortalität (HR: 3,02; 95 %-KI: 1,52–6,00) und HF-Hospitalisierungen (HR: 2,29; 95 %-KI: 1,37–3,83). Die Revaskularisation verbesserte die Prognose, jedoch nicht konsequent die RV-arterielle Kopplung, was auf weitere Mechanismen wie Entzündung oder mikrovaskuläre Dysfunktion hindeutet.
Diskussion
Die Studie unterstreicht die prognostische Relevanz der rechtsventrikulär-arteriellen Entkopplung bei HFpEF-Patienten mit KHK. Der TAPSE/PASP-Quotient reflektiert die Interaktion zwischen RV-Funktion und pulmonalem Gefäßwiderstand und könnte ein therapeutisches Ziel darstellen. Limitationen umfassen den monozentrischen Ansatz, fehlende invasive Messungen der RV-arteriellen Kopplung und potenzielle Verzerrungen durch die zeitnahe Echokardiografie vor Entlassung. Weitere multizentrische Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen sind erforderlich.
Schlussfolgerung
Die rechtsventrikulär-arterielle Entkopplung ist ein unabhängiger Prädiktor für adverse Outcomes bei akuter HFpEF mit KHK. Die Integration des TAPSE/PASP-Verhältnisses in die Risikostratifizierung könnte das Management dieser Hochrisikopopulation optimieren.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000002637