Klinische Praxis der von der Notaufnahme initiierten extrakorporalen kardiopulmonalen Reanimation bei Herzstillstand bei Erwachsenen
Der Herzstillstand (HS) bleibt weltweit eine der häufigsten Todesursachen bei Erwachsenen. Trotz Fortschritten in der konventionellen kardiopulmonalen Reanimation (KKPR) erreichen viele Patienten keine dauerhafte Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC). Die extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (ECPR), also eine Reanimation mit Unterstützung durch eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), hat sich als lebensrettende Intervention bei refraktärem HS etabliert. Im Vergleich zur KKPR zeigt die ECPR überlegene klinische Ergebnisse, einschließlich höherer ROSC-Raten (95 % vs. 47 %), höherer Entlassungsüberlebensraten (27,6 %–50 % vs. 8 %–10,9 %) und besserer neurologischer Erholung bei Überlebenden. Die Implementierung der ECPR in Notaufnahmen (EDs) ist jedoch mit Herausforderungen verbunden, darunter logistische Komplexitäten, fehlende standardisierte Protokolle und spezialisierte Personalanforderungen. Dieser Artikel skizziert den klinischen Rahmen für ED-initiiertes ECPR, einschließlich Teamzusammensetzung, Indikationen, Prozedurdetails, Managementstrategien und ethischen Aspekten.
Aufbau eines spezialisierten ED-ECPR-Teams
Die unvorhersehbare Natur von HS-Fällen und der zeitkritische Charakter der ECPR erfordern ein dediziertes ED-Team. Kernmitglieder umfassen:
- Notfallmediziner: Mindestens zwei Ärzte mit Expertise in erweiterten Reanimationstechniken, Point-of-Care-Sonographie und Gefäßzugängen. Zu ihren Aufgaben gehören Patientenauswahl, hochqualitative KKPR, Einholung der Einwilligung, ECMO-Kanülierung sowie Koordination mit Intensiv- oder Herzkatheterteams.
- Notfallpflegekräfte: Mindestens zwei Pflegekräfte mit Erfahrung in Gerätevorbereitung, Patientenmonitoring und Kreislaufmanagement. Sie erhalten zusätzliche Schulungen zum Betrieb von ECMO-Systemen, inklusive Vorbereitung der Schläuche und Assistenz bei der Kanülierung.
Die Verfügbarkeit von domestisch hergestellten ECMO-Geräten hat den Zugang zur ECPR verbessert und verringert die Abhängigkeit von internationalen Herstellern wie Medtronic und Maquet.
Indikationen und Kontraindikationen für ED-ECPR
Indikationen:
- Patientendemografie: Alter 18–75 Jahre.
- Reanimationszeitrahmen: Beobachteter HS mit binnen 15 Minuten begonnener KKPR. ECPR wird nach 20 Minuten kontinuierlicher KKPR ohne ROSC oder hämodynamische Stabilität erwogen.
- Reversible Ursachen: HS aufgrund von kardiogenem Schock, Lungenembolie, schwerer Hypothermie (z. B. Kerntemperatur <28°C), Intoxikation, Trauma, akutem Atemnotsyndrom (ARDS) oder COVID-19-assoziierter Herzinsuffizienz.
- Organspende- oder Transplantationskandidaten: Patienten auf der Warteliste für Herztransplantation oder potenzielle Organspender nach ECPR.
Absolute Kontraindikationen:
- Vorbestehende schwere neurologische Defizite oder terminale Erkrankungen (z. B. metastasierender Krebs, Endorganversagen).
- Unkontrollierte intrakranielle oder systemische Blutung.
- Ablehnung der ECPR durch Patienten oder Angehörige.
Relative Kontraindikationen:
- Hohes Alter (>75 Jahre).
- Verlängerte Low-Flow-Dauer (>60 Minuten).
- Gefäßanomalien oder vorherige Operationen mit erschwerter Kanülierung.
- Septischer Schock oder unbehandelte Aortendissektion.
Prozedurale Phasen der ED-ECPR
1. Vorbereitung vor ECPR
- Patientenbewertung: Schnelle Überprüfung der Eignung anhand der Einschluss-/Ausschlusskriterien.
- Angehörigengespräch: Transparente Kommunikation von Prognose, Komplikationen und Kosten.
- Schlauchvorbereitung: Schläuche werden mit heparinisiertem Kochsalz oder Kristalloidlösungen (600–800 mL) vorbehandelt. Studien zeigen, dass vorbereitete Schläuche bis zu 14 Tage steril und 30 Tage funktionsfähig bleiben.
2. Kanülierungstechniken
Die ECMO-Kanülierung erfolgt während laufender KKPR, typischerweise via femoralem venoarteriellem Zugang. Alternative Zugänge umfassen jugulo-femorale, femoro-subklavikuläre oder jugulo-subklavikuläre Konfigurationen. Kanülengrößen reichen von 15–17 Fr (arteriell) bis 19–25 Fr (venös), um einen Blutfluss ≥4 L/min sicherzustellen.
Kanülierungsmethoden:
- Percutane Seldinger-Technik: Methode der Wahl aufgrund geringerer Blutungs- und Infektionsrisiken.
- Ultraschallgesteuerte Kanülierung: Erhöht die Erfolgsrate durch Visualisierung der Gefäßanatomie.
- Chirurgische Kanülierung: Bei perkutanen Misserfolgen, mit direkter Gefäßexposition.
- Hybridtechnik: Kombiniert Seldinger-Prinzipien mit minimaler chirurgischer Exposition.
3. ECMO-Monitoring und -Management
- Initialer Blutfluss: Zielwert 2,2–2,5 L·min⁻¹·m⁻². Mechanische Kompressionen werden beendet, sobald der Fluss 3 L·min⁻¹·m⁻² übersteigt.
- Hämodynamische Ziele: Mittlerer arterieller Druck (MAP) >65 mmHg, gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO₂) >70 % und Laktatclearance zur Flussanpassung.
Antikoagulationsmanagement
Heparin ist das primäre Antikoagulans zur Thromboseprävention:
- Bolusdosis: 100 I.E./kg nach Platzierung des Führungsdrahtes.
- Dauerinfusion: 8–10 I.E.·kg⁻¹·h⁻¹ (China) oder 20 I.E.·kg⁻¹·h⁻¹ (international), titriert nach Aktivierter Gerinnungszeit (ACT) von 180–220 Sekunden und aktivierter partieller Thromboplastinzeit (APTT) von 60–80 Sekunden.
Komplikationen der ED-ECPR
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Patientenbezogen:
- Blutungen, Thrombosen, Gefäßverletzungen, akute Nierenverletzungen, Infektionen und neurologische Defizite.
- Nord-Süd-Syndrom: Hämodynamische Fehlanpassung bei VA-ECMO mit persistierender Hypoxie der oberen Körperhälfte trotz ausreichender Perfusion der unteren.
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Gerätebezogen:
- Mechanische Fehler (z. B. Pumpendysfunktion, Oxygenatorthrombose).
- Kreislaufkomplikationen (z. B. Luftembolie, Gerinnungsstörungen).
ECMO-Entwöhnungskriterien
Die ECPR dient als Überbrückung zur Erholung oder Transplantation. Eine Entwöhnung wird erwogen bei:
- Erholter kardiopulmonaler Funktion (MAP >60 mmHg, Herzindex >2,4 L·min⁻¹·m⁻², pulmonal-kapillärer Verschlussdruck <18 mmHg).
- Normalisierten Laktatwerten (<2,0 mmol/L) und SvO₂ >65 % bei reduziertem Fluss (0,5–1,0 L/min).
Bei irreversiblen Schäden oder Abbruchanträgen erfolgt eine schrittweise Flussreduktion und dekompressionsfreie Dekanülierung.
Ethische und finanzielle Aspekte
Die ECPR ist ressourcenintensiv, mit hohen Kosten und unsicheren Langzeitergebnissen. Ethische Dilemmata entstehen in „Bridge-to-nowhere“-Szenarien, bei denen die ECMO das Leben ohne Aussicht auf Genesung verlängert. Klare Kommunikation mit Angehörigen ist entscheidend, um Erwartungen zu managen und die Patientenautonomie zu wahren. In Regionen mit limitierter Kostenübernahme müssen finanzielle Belastungen vor ECPR-Initiation geklärt werden.
Fazit
Die ED-initiierte ECPR bietet eine transformative Therapieoption bei refraktärem Herzstillstand. Erfolg hängt von multidisziplinärer Teamarbeit, schneller Entscheidungsfindung und standardisierten Protokollen ab. Zukünftige Bemühungen sollten den Zugang verbessern, die Patientenauswahl optimieren und sozioökonomische Disparitäten adressieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002587