Sicherheit und Immunogenität der COVID-19-Impfung bei immungeschwächten Patienten

Sicherheit und Immunogenität der COVID-19-Impfung bei immungeschwächten Patienten

Die COVID-19-Pandemie hat den dringenden Bedarf an wirksamen Impfstrategien verdeutlicht, insbesondere für immungeschwächte Personen, die ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe und Mortalität tragen. Während klinische Studien Sicherheit und Wirksamkeit der COVID-19-Impfstoffe in der Allgemeinbevölkerung zeigten, erfordern immungeschwächte Patienten – die von diesen Studien ausgeschlossen waren – spezifische Evaluierungen. Diese Übersichtsarbeit analysiert die Impfantworten bei Schlüsselgruppen wie Menschen mit HIV (PLWH), Empfängern solider Organtransplantate (SOTR) und Patienten unter Anti-CD20-Therapien und diskutiert Herausforderungen sowie zukünftige Strategien.

Hintergrund

Immungeschwächte Personen – sei es aufgrund primärer Immundefekte, fortgeschrittener HIV-Infektion oder immunsuppressiver Therapien – haben ein erhöhtes Risiko für schwere COVID-19-Komplikationen. Frühe Studien zeigten, dass SOTR und Patienten unter Anti-CD20-Therapien überproportional häufig hospitalisiert wurden oder verstarben. Trotz globaler Impfbemühungen blieb die Impfeffektivität in diesen Gruppen unklar, insbesondere aufgrund reduzierter Immunantworten auf frühere Impfstoffe (z. B. Influenza). Dieser Fokus liegt auf drei Gruppen: PLWH, SOTR (v. a. Nieren-, Leber- und Lungentransplantatempfänger) und Patienten unter Anti-CD20-Behandlung bei Autoimmunerkrankungen oder Malignomen.

COVID-19-Impfstoffplattformen

Bis Juli 2022 hatte die WHO 11 COVID-19-Impfstoffe zugelassen, kategorisiert in vier Plattformen:

1. Inaktivierte Impfstoffe (z. B. CoronaVac, BBIBP-CorV): Verwenden chemisch inaktivierte SARS-CoV-2-Virionen.
2. mRNA-Impfstoffe (z. B. BNT162b2, mRNA-1273): Enthalten genetisches Material für das Spike-Protein.
3. Virale Vektorimpfstoffe (z. B. AZD1222, Ad26.COV2.S): Nutzen modifizierte Adenoviren zur Spike-Protein-Expression.
4. Protein-Subunit-Impfstoffe (z. B. NVX-CoV2373): Basieren auf rekombinanten Spike-Proteinfragmenten mit Adjuvantien.

mRNA-Impfstoffe zeigten in Studien die höchste Immunogenität und wurden in Hochlohnländern bevorzugt. Inaktivierte Impfstoffe dominierten in China und ressourcenarmen Regionen. Bis September 2022 erhielten über 67 % der Weltbevölkerung mindestens eine Impfdosis, wobei Ungleichheiten bestanden – insbesondere in Subsahara-Afrika.

Sicherheit der Impfstoffe bei immungeschwächten Patienten

COVID-19-Impfstoffe wiesen in allen immungeschwächten Gruppen ein günstiges Sicherheitsprofil auf. Nebenwirkungen (lokale Reaktionen, Fatigue, Myalgie) entsprachen der Allgemeinbevölkerung. Schwere Komplikationen waren selten: Myokarditis bei mRNA-Impfstoffen bzw. thrombocytopenische Thromboembolien bei Vektorimpfstoffen (1–2 Fälle/100.000 Dosen). Keine Studie berichtete über erhöhte Abstoßungsraten bei SOTR oder Krankheitsschübe bei Autoimmunpatienten postvakzinal.

Immunogenität in spezifischen Gruppen

Menschen mit HIV (PLWH)

PLWH unter antiretroviraler Therapie (ART) und CD4+-T-Zellen >500/µL entwickelten robuste Immunantworten. Bei fortgeschrittener HIV-Infektion (CD4+ <200/µL) oder unkontrollierter Viraämie waren die Antworten reduziert:

• Inaktivierte Impfstoffe: Eine brasilianische Studie zeigte 71 % Serokonversion bei PLWH vs. 84 % in Kontrollen nach zwei CoronaVac-Dosen. Niedrige CD4+-Werte korrelierten mit geringeren neutralisierenden Antikörpern (NAb).
• mRNA-Impfstoffe: Anti-Spike-IgG-Werte lagen in Schweizer und US-Kohorten 2–3-fach niedriger als bei Kontrollen. Ein Subkollektiv mit CD4+ <200/µL serokonvertierte nicht.
• Protein-Subunit-Impfstoffe: NVX-CoV2373 induzierte bei PLWH geringere IgG- und NAb-Titer als bei HIV-negativen Personen.

Zelluläre Immunität blieb unter ART weitgehend erhalten: IFN-γ-ELISpot-Assays zeigten vergleichbare T-Zell-Aktivität nach BNT162b2-Impfung. Bei fortgeschrittener HIV-Infektion bestand jedoch das Risiko eines „Immunnon-Response“, z. B. fehlende Antikörper und T-Zell-Antworten postvakzinal.

Empfänger solider Organtransplantate (SOTR)

SOTR zeigten die schwächsten Impfantworten aufgrund chronischer Immunsuppression:

• Nierentransplantate: Nur 37,5 %–54 % entwickelten Anti-Spike-IgG nach zwei mRNA-Dosen. Unter Tripeltherapie (Calcineurininhibitoren + Mycophenolat + Steroide) sank die Serokonversion auf <20 %.
• Lebertransplantate: IgG-Seropositivität lag bei 47,5 %–74,8 %, beeinflusst durch Transplantationsalter und Antimetabolite.
• Lungentransplantate: Antikörperantworten waren minimal – 0 % Seropositivität nach zwei BNT162b2-Dosen in einer Studie.

Dritte und vierte mRNA-Dosen verbesserten die Serokonversion auf 50 %, viele Patienten blieben jedoch vulnerabel. T-Zell-Antworten (30 %–40 % der SOTR) boten unzureichenden Schutz vor Durchbruchsinfektionen.

Patienten unter Anti-CD20-Therapien

B-Zell-depletierende Therapien (z. B. Rituximab) beeinträchtigten die humorale Immunität stark:

• Antikörperantworten: Serokonversionsraten nach zwei mRNA-Dosen lagen bei 28 %–50 %, abhängig von Rituximab-Timing und Dosierung. 1000-mg-Dosen führten zu signifikant schlechteren Antworten als 200-mg-Regimes.
• Zelluläre Immunität: Trotz schwacher Antikörperproduktion entwickelten 32 %–49 % spezifische T-Zell-Antworten.

Herausforderungen und Zukunftsperspektiven

1. Variantenevolution: Längere Virusausscheidung bei Immungeschwächten könnte SARS-CoV-2-Mutationen begünstigen. Omikron-Subvarianten mit Immunevasion unterstreichen die Notwendigkeit angepasster Booster.
2. Booster-Strategien: Zusätzliche Dosen verbesserten die Immunogenität, schlossen jedoch die Lücke zu Gesunden nicht vollständig. Heterologe Regimes (z. B. mRNA nach inaktivierter Grundimmunisierung) zeigten Potenzial.
3. Mukosale Impfstoffe: Systemische Impfstoffe induzieren kaum mukosale Immunität, die für Unterbrechung der Transmission entscheidend ist. Intranasale Kandidaten sind in Entwicklung.
4. Globale Gerechtigkeit: Impfstoffzugang bleibt in ressourcenarmen Regionen limitiert, insbesondere für Hochrisikogruppen wie PLWH in Subsahara-Afrika.

Fazit

Immungeschwächte Patienten – insbesondere SOTR und Anti-CD20-Therapieempfänger – haben signifikant reduzierte Immunantworten auf COVID-19-Impfstoffe. Zusätzliche Dosen und alternative Regimes verbessern Outcomes, doch maßgeschneiderte Strategien (serologisches Monitoring, epidemiologische Priorisierung) sind essenziell. Zukünftige Forschung muss Wirksamkeitsstudien, pan-Koronavirus-Impfstoffe und gerechte Verteilung priorisieren.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002505