Eine ballongestützte Embolieschutztechnik während der Angioplastie und Stentimplantation in der vertebralen/subklavialen Arterie
Schlaganfälle im hinteren Kreislauf sind eine bedeutende Ursache für Morbidität und Mortalität und machen 20 % der ischämischen Schlaganfälle aus. Etwa 25 % dieser Schlaganfälle treten bei Patienten mit Stenosen in den vertebralen und/oder basilaren Arterien auf. Das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls im hinteren Kreislauf beträgt bei Patienten mit symptomatischer vertebraler Arterienstenose (VA) nach fünf Jahren 30 %. Obwohl die Okklusion der Arteria subclavia (SA) in der Allgemeinbevölkerung eine geringe Prävalenz aufweist, ist sie ebenfalls eine wichtige Ursache für Schlaganfälle im hinteren Kreislauf.
Historisch gesehen war die medikamentöse Therapie die Hauptbehandlung für Erkrankungen der vertebrobasilaren Arterie aufgrund der hohen Morbidität, die mit chirurgischen Eingriffen verbunden war. Seit den 1990er Jahren hat sich die Stentimplantation bei extrakranieller VA-Stenose jedoch als eine praktikable Behandlungsoption etabliert. Studien haben gezeigt, dass die Stentimplantation bei extrakranieller VA-Stenose sicher ist und niedrige Komplikationsraten aufweist, ein Befund, der durch die Vertebral Artery Ischemia Stenting Trial im Jahr 2017 unterstützt wurde.
Embolieschutzvorrichtungen (EPDs) werden häufig bei der Behandlung von Karotisstenosen eingesetzt. EPDs sind jedoch nicht immer ideal für die VA-Behandlung. Beispielsweise erfordert die endovaskuläre Behandlung der VA-Ostiumstenose (VAO), dass das proximale Ende des Stents in die SA ragt, was die Entfernung der EPDs erschwert. Um die Sicherheit und Erfolgsrate der endovaskulären Behandlung bei symptomatischer VA-Stenose und SA-Okklusion zu erhöhen, wurde eine ballongestützte Embolieschutztechnik (BEPT) entwickelt.
Diese Studie wurde am Zhongshan Hospital, Fudan University, durchgeführt und vom Ausschuss für den Schutz menschlicher Probanden genehmigt. Von jedem Patienten wurde eine schriftliche Einwilligung eingeholt. Von März 2018 bis Juli 2020 wurden zehn Patienten (11 Eingriffe), die sich einer BEPT unterzogen, in die Studie aufgenommen. Die demografischen Daten der Patienten, einschließlich Geschlecht, Alter, Ziel-Läsion und Verfahrensdaten, wurden erfasst.
Bei Patienten mit VA-Stenose wurde die Femoralarterie unter Vollnarkose punktiert. Eine systemische Heparinisierung wurde durchgeführt, und eine 6-Fr 90 cm-Schleuse wurde in der SA platziert. Eine 5-Fr 55 cm-Schleuse wurde über den linken Brachialzugang distal des linken VAO in der linken Axillararterie platziert. Bei einem auf 20 % über dem Ausgangswert erhöhten Blutdruck wurde ein Ballonkatheter durch die 6-Fr-Schleuse in die SA proximal des VAO eingeführt und aufgeblasen, um den Zufluss zu blockieren. Eine Angiographie durch die 5-Fr-Schleuse bestätigte den Rückfluss aus der VA. Die VA wurde mit einem 0,014-Zoll-Support-BareWire durch die 5-Fr-Schleuse kanüliert. Die stenosierte VA wurde (falls notwendig) vorerweitert und dann mit einem ballonexpandierbaren Stent versorgt. Nach der Implantation wurde der Ballon des Stents für einige Sekunden entleert und erneut aufgeblasen. Der SA-Ballon wurde entleert, um potenzielle Debris auszuspülen, gefolgt von der Entleerung des VA-Ballons. Der Blutdruck wurde dann auf das Ausgangsniveau gesenkt.
Bei Patienten mit SA-Okklusion wurde der Zugang zur Femoralarterie unter Lokalanästhesie hergestellt. Nach systemischer Heparinisierung wurde eine 7-Fr 90 cm-Schleuse am proximalen Stumpf der SA platziert. Nach Passieren der SA-Läsion wurde die ipsilaterale Brachialarterie punktiert und eine 4-Fr-Schleuse platziert. Die ipsilaterale VA wurde kanüliert, und ein Ballonkatheter wurde am VAO platziert. Nach Aufblasen des VA-Ballons wurde die SA vorerweitert und ein ballonexpandierbarer Stent über die SA-Okklusion implantiert. Der SA-Ballon wurde für einige Sekunden entleert und dann erneut aufgeblasen, ebenso wie der VA-Ballon. Schließlich wurden der SA- und VA-Ballon nacheinander entleert.
Der technische Erfolg wurde als die erfolgreiche Durchführung der BEPT ohne intraoperativen Schlaganfall definiert. Perioperative Komplikationen wie Tod, zerebrovaskuläre Ereignisse, Blutungen, Pseudoaneurysmen und unerwünschte Ereignisse während der Nachbeobachtung wurden erfasst. In-Stent-Restenose wurde als eine luminale Stenose ≥50 % innerhalb des Stents definiert, die durch computertomographische Angiographie (CTA), Ultraschall und/oder digitale Subtraktionsangiographie (DSA) nachgewiesen wurde.
Die Patienten wurden routinemäßig 3, 6 und 12 Monate nach der Behandlung und danach jährlich nachuntersucht. CTA war die bevorzugte Methode während der Nachbeobachtung. Quantitative Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung oder als Median mit dem Interquartilsbereich dargestellt, abhängig von ihrer Verteilung. Kategorische Variablen werden als Häufigkeiten und Prozentsätze dargestellt. Alle Tests wurden mit der PASW-Software, Version 19, durchgeführt.
Die Studie umfasste zehn Patienten (sechs Männer und vier Frauen; Durchschnittsalter 61,7 ± 8,2 Jahre [Bereich, 48–79 Jahre]), die sich von März 2018 bis Juli 2020 einer BEPT unterzogen. Von den zehn Patienten hatten vier eine einseitige VA-Stenose (zwei links und zwei rechts), einer hatte eine beidseitige VA-Stenose, vier hatten eine Okklusion der linken Arteria subclavia (LSA), und einer hatte eine linke VA-Stenose und LSA-Okklusion. Ein VA-Stenose-Patient wurde mit einem beidseitigen Schlaganfall im hinteren Kreislauf aufgenommen, bestätigt durch eine Magnetresonanztomographie des Gehirns; zwei wurden mit einer transitorischen ischämischen Attacke aufgenommen, und zwei wurden mit anhaltendem Schwindel nach mehr als einem Monat medikamentöser Behandlung aufgenommen. Vier Patienten mit SA-Okklusion wurden mit signifikanter Ischämie der oberen Extremität aufgenommen, und einer wurde mit progredientem Schwindel von weniger als einem Monat aufgenommen. Der Patient mit linker VA-Stenose und LSA-Okklusion wurde mit Ischämie der oberen Extremität und anhaltendem Schwindel aufgenommen.
BEPT wurde bei allen Patienten eingesetzt. Es wurden keine verfahrensbedingten Komplikationen beobachtet. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 16,3 ± 4,4 Monate (Bereich, 8–24 Monate). Eine signifikante Linderung der Symptome innerhalb eines Monats wurde bei allen Patienten außer einem Patienten mit beidseitiger VA-Stenose beobachtet. Dieser Patient unterzog sich einer endovaskulären Behandlung der kontralateralen VA, und die Symptome besserten sich im folgenden Monat. Während der Nachbeobachtungszeit traten keine unerwünschten Ereignisse auf, und alle VA- und SA-Stents blieben durchgängig.
BEPT während der VA/SA-Stentimplantation wurde eingesetzt, um potenzielle Schlaganfälle im hinteren Kreislauf zu verhindern. Bis heute gibt es keine spezialisierten EPDs oder andere etablierte Methoden, um Schlaganfälle während der Angioplastie und Stentimplantation bei symptomatischer VA-Stenose oder SA-Okklusion zu verhindern. Obwohl Schlaganfälle nach VA/SA-Interventionen nicht häufig auftreten, kann die Prävention eines solchen Ereignisses nicht überbetont werden, da Schlaganfälle im hinteren Kreislauf mit katastrophalen Folgen verbunden sind.
Die Rationale von BEPT besteht darin, die VA bei Patienten mit SA-Okklusion direkt zu blockieren oder bei Patienten mit VA-Stenose durch Blockierung der SA einen Rückfluss des Blutes aus der VA zu erzeugen, um einen potenziellen Debris-Embolus in den hinteren Kreislauf während des Eingriffs zu verhindern. Zwei Ballons wurden verwendet, um den Fluss zu kontrollieren: einer war Teil des ballonexpandierbaren Stents, und der andere war ein zusätzlicher Angioplastieballon. Die Ballons an der SA und VA wurden als SA-Ballon und VA-Ballon definiert.
Aktuelle EPDs für die Karotisangioplastie und Stentimplantation könnten für die SA- oder VA-Stentimplantation verwendet werden. Die Verwendung von EPDs hatte gegenüber BEPT folgende Vorteile: (1) kein Flussclamping und (2) ausreichender Zugang bei Patienten mit VA-Stenose. Für die VA-Stentimplantation war jedoch die Hauptsorge bei der Verwendung von EPDs die potenzielle Schwierigkeit bei der Filterrückgewinnung, da die Läsion typischerweise am Ursprung der VA lag, was erforderte, dass der Stent über den VA-Ursprung hinaus platziert wurde; daher ragte der Stent in die SA. Darüber hinaus könnte die Schwierigkeit bei der EPD-Rückgewinnung das Risiko von VA-Spasmen erhöhen. Beim Flussclamping hatte die VA bei Patienten mit SA-Okklusion einen Rückfluss im Ausgangszustand; infolgedessen reduzierte die VA-Ballonokklusion nicht den zerebralen Zufluss; stattdessen stoppte sie den Rückfluss aus der VA und verbesserte die zerebrale Perfusion. Dieses Phänomen wird auch bei Patienten mit VA-Stenose beobachtet, solange die kontralaterale VA genügend Kompensation bietet. Selbst wenn die kontralaterale VA eine gleichzeitige schwere Stenose oder Okklusion aufwies, konnte das kurzfristige SA-Ballonclamping bei Patienten mit erhöhtem systemischen Blutdruck unter Vollnarkose und gesunder posteriorer intrakranieller Kommunikation toleriert werden. Darüber hinaus konnte der VA-Ballon bei Patienten mit SA-Okklusion einen klaren Marker für die distale Orientierung des SA-Stents bieten, insbesondere bei Patienten mit tortuöser LSA.
Die Sequenz des Aufblasens und Entleerens der Ballons bei BEPT funktionierte wie das Clamping und Declamping während der Karotisendarteriektomie. Bei Patienten mit symptomatischer VA-Stenose kamen die Symptome entweder von einem Embolus aufgrund einer instabilen Plaque oder von einer zerebralen Hypoperfusion aufgrund einer gleichzeitigen kontralateralen VA-Stenose. Dementsprechend hatte die Ziel-VA häufig noch einen aufwärtsgerichteten Zufluss anstelle eines Rückflusses. Daher war das Aufblasen des SA-Ballons, um einen Rückfluss des Blutes aus der VA zu erzeugen, immer der erste Schritt. Dann wurde die VA kanüliert, vorerweitert (falls notwendig) und gestentet. Während der SA-Ballon aufgeblasen blieb, wurde der VA-Ballon für einige Sekunden entleert und dann erneut aufgeblasen. Schließlich wurden der SA- und VA-Ballon nacheinander entleert. Auf diese Weise wurden potenzielle Debris während des gesamten Eingriffs in die Brachialarterie gespült.
Bei Patienten mit SA-Okklusion wurde, sobald die SA-Läsion erfolgreich passiert wurde, die Brachialarterie punktiert und eine 4-Fr-Schleuse platziert. Der VA-Ballon wurde vor der Vorerweiterung der SA-Läsion aufgeblasen und blieb aufgeblasen. Dann wurde ein ballonexpandierbarer Stent an der SA implantiert, während sein Ballon aufgeblasen blieb. Der VA-Ballon wurde für eine Sekunde entleert und dann erneut aufgeblasen. Schließlich wurden der SA- und VA-Ballon nacheinander entleert.
Basierend auf vorläufigen Erfahrungen scheint BEPT für die endovaskuläre Behandlung von symptomatischer VA-Stenose oder SA-Okklusion zur Verhinderung von Embolien im hinteren Kreislauf nützlich zu sein. Eine längerfristige Studie mit einer größeren Anzahl von Patienten ist erforderlich, um die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Methode zu überprüfen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002256