Praxis der Reperfusion bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt in China: Ergebnisse aus dem Projekt Improving Care for Cardiovascular Disease in China–Akutes Koronarsyndrom
Ischämische Herzkrankheiten (IHD) bleiben eine der Hauptursachen für Mortalität in China, wobei der ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) ihre schwerste akute Manifestation darstellt. Die frühzeitige Reperfusionstherapie ist ein Eckpfeiler des STEMI-Managements, insbesondere für Patienten, die innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn aufgenommen werden. Trotz ihrer entscheidenden Bedeutung ist die Praxis der Reperfusionstherapie in China im Vergleich zu westlichen Ländern suboptimal. Diese Studie, die im Rahmen des Projekts Improving Care for Cardiovascular Disease in China–Akutes Koronarsyndrom (CCC-ACS) durchgeführt wurde, bietet eine umfassende Analyse der Reperfusionspraktiken bei hospitalisierten STEMI-Patienten in China von November 2014 bis Dezember 2019.
Das CCC-ACS-Projekt, eine gemeinsame Initiative der American Heart Association und der Chinesischen Gesellschaft für Kardiologie, schloss 159 tertiäre Krankenhäuser in 30 Provinzen Chinas ein. Insgesamt wurden 59.447 Patienten mit STEMI in die Analyse einbezogen, nachdem solche mit fehlenden Daten zu Reperfusionstherapien ausgeschlossen wurden. Die Studie zielte darauf ab, die Muster der Reperfusionstherapie zu untersuchen, damit verbundene Faktoren zu identifizieren und die Auswirkungen verschiedener Reperfusionsstrategien auf die klinischen Ergebnisse zu bewerten.
Die Reperfusionstherapie wurde bei 63,1% der Patienten durchgeführt, wobei die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) die häufigste Methode war (55,4%), gefolgt von der Fibrinolyse (7,7%). Die Reperfusionsrate variierte erheblich zwischen verschiedenen geografischen Regionen und reichte von 48,0% bis 73,5%. Zentralchina hatte die niedrigste Reperfusionsrate, wobei mehr als die Hälfte der Patienten keine rechtzeitige Reperfusionstherapie erhielt. Die Gesamtreperfusionsrate stieg von 60,0% im Jahr 2014 auf 69,7% im Jahr 2019, hauptsächlich aufgrund einer Zunahme der primären PCI innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn.
Die Studie zeigte, dass Patienten, die keine Reperfusion erhielten, im Allgemeinen älter waren, häufiger weiblich waren und eine höhere Belastung durch Komorbiditäten aufwiesen als diejenigen, die eine Reperfusionstherapie erhielten. Patienten, die eine primäre PCI erhielten, waren eher durch städtische Versicherungen abgedeckt und hatten eine geringere Krankheitslast, während diejenigen, die eine fibrinolytische Therapie erhielten, eher aus anderen Einrichtungen überwiesen wurden und durch ländliche Versicherungen abgedeckt waren.
Auch die Verfahrensmerkmale der primären PCI wurden analysiert. Von den 32.929 Patienten, die eine primäre PCI erhielten, erhielten 85,9% die Intervention innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn, während 14,1% sie zwischen 12 und 24 Stunden erhielten. Der radiale Zugang war der vorherrschende Ansatz (92,7%), und die Thrombusaspiration wurde in 24,6% der Fälle durchgeführt. Die Stentimplantation erfolgte bei 90,0% der Patienten, wobei medikamentenfreisetzende Stents (DES) in 98,8% dieser Fälle verwendet wurden. Es wurden jedoch Verzögerungen bei der Door-to-Balloon-Zeit beobachtet, wobei nur 72,8% der Patienten in der primären PCI <12 Stunden-Gruppe und 50,8% in der primären PCI 12 bis 24 Stunden-Gruppe die empfohlene Door-to-Balloon-Zeit von ≤90 Minuten erreichten.
Die Studie identifizierte mehrere Faktoren, die mit der Anwendung der Reperfusionstherapie verbunden waren. Höheres Alter, weibliches Geschlecht, ländliche Versicherung, Vorgeschichte von koronarer Herzkrankheit, Nierenversagen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Herzinsuffizienz bei Aufnahme, höherer systolischer Blutdruck und längere Symptom-zu-Aufnahme-Zeit waren alle mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit der Reperfusionstherapie verbunden. Krankenhausbezogene Faktoren, wie die wirtschaftliche Entwicklung der Region, spielten ebenfalls eine bedeutende Rolle. Krankenhäuser in Regionen mit mittlerem und hohem wirtschaftlichen Entwicklungsstand hatten signifikant höhere Chancen, eine Reperfusionstherapie anzubieten, als solche in wirtschaftlich schwachen Regionen.
Die Auswirkungen verschiedener Reperfusionsstrategien auf schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse (MACEs) während des Krankenhausaufenthalts wurden bewertet. Im Vergleich zu keiner Reperfusion waren alle Reperfusionsstrategien in der univariablen Analyse mit einem geringeren Risiko für MACEs verbunden. Nach Anpassung verschiedener Faktoren war die rechtzeitige PCI signifikant mit einem reduzierten MACEs-Risiko verbunden. Die adjustierten Hazard Ratios (HRs) betrugen 0,64 (95% Konfidenzintervall [KI]: 0,54–0,76) für primäre PCI <12 Stunden, 0,53 (95% KI: 0,37–0,74) für primäre PCI 12 bis 24 Stunden und 0,46 (95% KI: 0,25–0,82) für die pharmako-invasive Strategie. Die Fibrinolyse allein zeigte keine signifikante Reduktion des MACEs-Risikos (HR: 0,79; 95% KI: 0,54–1,15).
Die Ergebnisse dieser Studie unterstreichen die Notwendigkeit landesweiter Qualitätsverbesserungsinitiativen, um die Reperfusionsrate zu erhöhen und Disparitäten in China zu verringern. Die niedrige Gesamtreperfusionsrate, erhebliche regionale Unterschiede und die Unterversorgung mit leitliniengerechten Strategien, insbesondere der pharmako-invasive Ansatz, erfordern gezielte Interventionen. Bemühungen sollten darauf abzielen, den Zugang zu einer rechtzeitigen Reperfusionstherapie zu verbessern, insbesondere für ältere, weibliche und ländliche Patienten sowie für solche mit einer hohen Belastung durch Komorbiditäten. Darüber hinaus sind politische Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheitsinfrastruktur und Ressourcenallokation in unterentwickelten Regionen entscheidend, um die geografischen und wirtschaftlichen Disparitäten in der Reperfusionspraxis zu verringern.
Zusammenfassend liefert diese Studie wertvolle Einblicke in den aktuellen Stand der Reperfusionstherapie für STEMI-Patienten in China. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der Stärkung der frühzeitigen Reperfusion, insbesondere der primären PCI und der pharmako-invasiven Strategie, sowie der Implementierung gezielter politischer Maßnahmen zur Verbesserung der Gesamtqualität der Versorgung von STEMI-Patienten im ganzen Land.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002257