Blutungsstillung bei komplexen laparoskopischen Eingriffen an der Milz: Aktueller Stand und Herausforderungen
Die laparoskopische Splenektomie (LS) hat sich als weit verbreitete chirurgische Technik für verschiedene Milzpathologien etabliert. Allerdings ist die komplexe laparoskopische Splenektomie, einschließlich der laparoskopischen totalen Splenektomie (LTS) und der laparoskopischen partiellen Splenektomie (LPS), oft mit schweren intraoperativen Blutungen verbunden. Diese Herausforderung hat die breitere Anwendung dieser Verfahren eingeschränkt. Daher ist die Reduzierung des Blutungsrisikos während der komplexen LS zu einem zentralen Forschungsgebiet in der Chirurgie geworden.
Anatomische Bewertung und präoperative Planung
Eine genaue präoperative Bewertung der Milzanatomie ist für eine erfolgreiche LS unerlässlich. Techniken wie die Computertomographie (CT) der Milz, die Mehrschicht-Spiral-CT-Angiographie der Arteria splenica, die Magnetresonanzangiographie, die dreidimensionale Rekonstruktion der Milz und die Angiographie der Arteria splenica werden eingesetzt, um die Anatomie der Arteria splenica zu definieren. Darüber hinaus werden Gastroskopie, Ultraschall und CT verwendet, um die Milzgröße und die Bedingungen von Ösophagus- und Magenvarizen zu beurteilen. Diese bildgebenden Verfahren ermöglichen ein umfassendes Verständnis der Milzgefäße und des Parenchyms, was für die Planung des chirurgischen Vorgehens entscheidend ist.
Laparoskopische totale Splenektomie (LTS) bei Splenomegalie und Hypersplenismus
Bei Splenomegalie und Hypersplenismus infolge einer portalen Hypertension ist oft eine LTS indiziert. Eine effektive Strategie zur Reduzierung intraoperativer Blutungen ist die Ligatur der Arteria splenica mit Titanclips oder Hem-o-lock-Clips. Diese Ligatur macht die Milz kleiner, weicher und leichter zu manipulieren. Bei Patienten mit schwerem lokalen Ödem oder unklarer Gefäßexposition sollte jedoch eine gewaltsame Trennung der Arteria splenica vermieden werden, um unkontrollierbare massive Blutungen zu verhindern.
Ein weiterer Ansatz besteht in der Embolisation des gesamten Milzparenchyms und des distalen Teils der Arteria splenica mit Jodöl und Gelfoam-Partikeln, gefolgt von einer Coil-Embolisation der Hauptarteria splenica. Die LTS wird typischerweise etwa eine Stunde nach der Embolisation durchgeführt. Diese Methode hat sich als sicher und effektiv bei der Reduzierung von Blutungen während der LTS erwiesen.
Laparoskopische partielle Splenektomie (LPS) bei benignen Milztumoren
Für benigne Milztumoren ist die LPS eine geeignete Option. Ein vorgeschlagenes Schema umfasst die ultraselektive Intubation der Teilarterien der zu resezierenden Milz, die Embolisation des Milzparenchyms und des distalen Teils der Arteria splenica mit Jodöl und Gelfoam-Partikeln sowie die Embolisation der Teilarterien der Milz mit geeigneten Coils. Die LPS wird etwa eine Stunde nach der Embolisation durchgeführt. Dieser Ansatz hat sich in der klinischen Praxis als sicher und effektiv erwiesen.
Temporäre Okklusion der Arteria splenica
Die Struktur und Funktion der Milz bleiben intakt, wenn die Dauer der Okklusion des Milzstiels innerhalb von zwei Stunden liegt. Der anatomische Raum zwischen dem Pankreasschwanz und dem Retroperitoneum, bekannt als retropankreatischer Tunnel, ist locker und kann für die Einführung eines Okklusionsbandes genutzt werden. Dieses Band bindet die gesamte Arteria und Vena splenica sowie den Pankreasschwanz und blockiert so gleichzeitig die Arteria und Vena splenica. Studien haben gezeigt, dass diese Methode der Okklusion einfach, sicher und durchführbar ist.
Bei der LPS kann die Hauptarteria splenica temporär blockiert werden, um intraoperative Blutungen zu kontrollieren. Nach der Blockade der Hauptarteria splenica ist der Blutfluss in die Milz an der Resektionsstelle gut kontrolliert. Die Warmischämiezeit der Milz kann innerhalb einer Stunde kontrolliert werden, wodurch die Durchtrennung des Milzparenchyms ermöglicht wird. Nach der Durchtrennung kann die Hauptarteria splenica wieder geöffnet werden, wodurch die Blutversorgung des verbleibenden Milzparenchyms wiederhergestellt wird, ohne irreversible ischämische Schäden zu verursachen.
Ligamentdurchtrennung und chirurgische Techniken
Die Ligamentdurchtrennung während der LS sollte den Prinzipien „einfaches Ligament vor komplexem Ligament“, „proximales Ligament vor distalem Ligament“ und „einfache Operation vor schwieriger Operation“ folgen. Die Reihenfolge der Trennung und Durchtrennung sollte individuell basierend auf der Körperposition des Patienten, der Milzgröße und den umgebenden Verwachsungen gewählt werden, um eine in-situ-Splenektomie so weit wie möglich zu erreichen. Ein Ultraschallskalpell und LigaSure werden häufig verwendet, um die mittleren und unteren Teile der gastrosplenischen Ligamente zu trennen und zu durchtrennen, gefolgt von den splenokolischen, splenorenalen und splenophrenischen Ligamenten.
Eine sanfte Manipulation ist entscheidend, um Blutungen zu vermeiden. Gewaltsames Ziehen an den Ligamenten um die Milz, das Drücken der Spitze der Operationspinzette oder das Pressen auf die Milz sollte vermieden werden, um zu verhindern, dass die Operationspinzette das Milzparenchym durchdringt. Wenn die gastrosplenischen Ligamente am oberen Pol der Milz vollständig freigelegt sind, sollte ein Ultraschallskalpell oder LigaSure verwendet werden, um die dicken und kurzen Ligamente und ihre Gefäßgewebe zu durchtrennen. Dabei sollte darauf geachtet werden, nahe an der Milz zu bleiben, um die Magenserosie nicht zu beschädigen.
Durchtrennung des Milzstiels
Die Durchtrennung des Milzstiels wird typischerweise mit einem linearen Klammernahtgerät durchgeführt. Wenn der Milzstiel breit ist, können mehrere Schnitte erforderlich sein. Es ist wichtig sicherzustellen, dass die Milzstielgefäße vollständig geklemmt und durchtrennt werden, um massive Blutungen infolge einer teilweisen Durchtrennung zu verhindern. Bei der Durchtrennung des sekundären Milzstiels sollten die Äste der Arteria und Vena splenica einzeln mit Titanclips oder Hem-o-lock-Clips geklemmt und durchtrennt werden. Dabei muss sichergestellt werden, dass die Klemmung sicher ist, um große Ligaturen und die Ligatur von Clustern zu vermeiden.
Durchtrennung des Milzparenchyms
Die Durchtrennung des Milzparenchyms entlang der gefäßfreien Ebene kann Blutungen und die Möglichkeit einer Milzischämie-Nekrose reduzieren. Nach der Durchtrennung der Äste der Milzgefäße können deutliche ischämische Zonen auf der Milzoberfläche auftreten. Das Milzparenchym kann innerhalb von etwa 0,5 cm der Ischämielinie durchtrennt werden. Eine Skelettierung der Milzgefäße ist nicht erforderlich.
Ein Ultraschallskalpell wird typischerweise für die Durchtrennung des Milzparenchyms verwendet, wobei die Technik des „Schrittes in kleinen Schritten“ angewendet wird, um kleine Blutgefäße im Milzparenchym aktiv zu identifizieren. Die Verwendung eines Ultraschallskalpells kann mit einem Argon-Beam-Koagulator, bipolarer Elektrokoagulation und LigaSure kombiniert werden, um die Hämostase zu verbessern.
Radiofrequenztechnologie in der LPS
Die Radiofrequenztechnologie wurde in der LPS weit verbreitet eingesetzt und hat gute Ergebnisse bei der Prävention von Milzblutungen gezeigt. Allerdings ist das Milzgewebe empfindlich gegenüber Radiofrequenz, und die Energie sollte gut kontrolliert werden, um Schäden zu vermeiden. Wenn das Milzparenchym vollständig getrennt und komprimiert ist, kann es mit einem chirurgischen Klammernahtgerät durchtrennt werden.
Postdurchtrennungshämostase
Nach vollständiger Durchtrennung können Blutungen an der Milzsektion durch Druck mit heißer Salzlösungsgaze, Elektrokoagulation und Argon-Beam-Koagulation kontrolliert werden. Sobald bestätigt ist, dass keine aktive Blutung vorliegt, kann die Milzsektion mit Hämostatika bedeckt werden. Wenn Blutungen auftreten, die schwer mit Elektrochirurgie zu behandeln sind, kann eine geeignete Gefäßnaht für die Hämostase ausgewählt werden. Die Länge der Naht sollte angemessen sein, vorzugsweise etwa 12 cm. Nicht-invasive Pinzetten können für das Knoten verwendet werden, um den Verschleiß der Naht zu reduzieren und ein sicheres Knoten zu gewährleisten.
Schlussfolgerung
Der Chirurg muss die Ausrüstung, die technischen und spezifischen Krankheitsbedingungen sowie andere Faktoren umfassend berücksichtigen, während er die am besten geeigneten Methoden zur Blutungsstillung während der komplexen LS auswählt. Die Beherrschung der anatomischen Grundlagen der Splenektomie, das Verständnis der chirurgischen Indikationen und eine sorgfältige Operation sind entscheidend. Die Anwendung neuer Technologien und Ausrüstungen ist der Schlüssel zur Kontrolle von Blutungen während der komplexen LS. Durch die Einhaltung dieser Prinzipien und Techniken können die Risiken der komplexen laparoskopischen Splenektomie minimiert werden, was zu verbesserten Patientenresultaten führt.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002293