Welche fetalen Wachstumskurven sollten verwendet werden? Eine retrospektive Beobachtungsstudie in China
Fetale Wachstumskurven sind unverzichtbare Werkzeuge zur Identifizierung von kleinwüchsigen Föten (small-for-gestational-age, SGA), die ein höheres Risiko für ungünstige Outcomes wie perinatale Mortalität und Morbidität aufweisen. Seit Jahrzehnten werden in China die Hadlock-Kurven, die vor über 35 Jahren auf der Grundlage von Daten mehrerer hundert überwiegend weißer, amerikanischer Frauen der Mittelschicht entwickelt wurden, weit verbreitet eingesetzt. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass das fetale Wachstum zwischen verschiedenen Populationen aufgrund ethnischer, sozioökonomischer und methodischer Unterschiede variiert. Diese Studie untersuchte die Anwendbarkeit bestehender fetaler Wachstumskurven in einer chinesischen Population und prüfte die Notwendigkeit populationsspezifischer Referenzen.
Studiendesign und Population
Diese retrospektive Beobachtungsstudie analysierte Daten von 106.455 Einlingsschwangerschaften, die zwischen 2012 und 2019 in der Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital pränatal betreut wurden. Nach Ausschluss von Fällen mit unzuverlässiger Bestimmung des Gestationsalters (GA) oder kongenitalen Anomalien wurden 41.032 Schwangerschaften mit 169.980 Ultraschalluntersuchungen einbezogen. Das Gestationsalter wurde mittels Messung der Scheitel-Steiß-Länge (Crown-Rump Length, CRL) im ersten Trimester bestätigt, wodurch eine Genauigkeit von ±7 Tagen im Vergleich zur letzten Menstruationsperiode gewährleistet wurde. Die Ultraschalluntersuchungen wurden transabdominal von geschulten Sonographen durchgeführt, wobei standardisierte Protokolle zur Messung des Kopfumfangs (Head Circumference, HC), des biparietalen Durchmessers (Biparietal Diameter, BPD), des Bauchumfangs (Abdominal Circumference, AC) und der Femurlänge (Femur Length, FL) angewendet wurden. Biometrische Messungen, die außerhalb von ±5 Standardabweichungen (SDs) lagen, wurden durch Qualitätskontrolle ausgeschlossen.
Statistische Methoden
Ein fraktionelles Polynom-Regressionsmodell wurde verwendet, um Shenzhen-spezifische Wachstumskurven zu erstellen. Die Studie verglich diese Kurven mit fünf weit verbreiteten Referenzen: Hadlock (1980er Jahre), INTERGROWTH-21st (IG-21st), NICHD Asian, WHO und Hong Kong-Kurven. Die Unterschiede wurden mittels Z-Scores quantifiziert, die als ( Z = (X{GA} – M{GA}) / SD{GA} ) berechnet wurden, wobei ( X{GA} ) die Referenzwerte anderer Studien darstellt und ( M{GA} ) sowie ( SD{GA} ) den Mittelwert und die Standardabweichung der Shenzhen-Daten repräsentieren. Die Anteile von Föten, die als SGA klassifiziert wurden (Biometrie <3. Perzentil), und die diagnostische Genauigkeit von AC <10. Perzentil zur Vorhersage von neonatalem SGA (Geburtsgewicht <10. Perzentil) wurden bewertet.
Hauptergebnisse
1. Vergleich der Wachstumskurven
- Kopfumfang (HC): Die Shenzhen-HC-Kurven stimmten eng mit den IG-21st- und NICHD-Asian-Referenzen überein, insbesondere in der Mitte der Schwangerschaft. Die Hadlock-Kurven unterschätzten jedoch den HC in der frühen Schwangerschaft (Z-Score: −1,0 bei 14 Wochen) und überschätzten ihn in der späten Schwangerschaft (Z-Score: +1,0 bei 40 Wochen). Zwischen 34 und 40 Wochen wurden 8,9 % der Föten fälschlicherweise als kleinwüchsig eingestuft, was den erwarteten Wert von 3 % deutlich überstieg.
- Biparietaler Durchmesser (BPD): Die BPD-Messungen in Shenzhen (mittels Outer-Inner-Methode) lagen durchgängig etwa 2 mm unter den IG-21st-Werten (Outer-Outer-Methode). Dieser methodische Unterschied unterstreicht die Notwendigkeit einheitlicher Messprotokolle.
- Femurlänge (FL): Die Shenzhen-FL-Messungen stimmten in der frühen Schwangerschaft mit IG-21st überein, übertrafen diese jedoch nach 28 Wochen. Die Hadlock-Kurven überschätzten die FL während der gesamten Schwangerschaft, was dazu führte, dass 6,6 % der Föten in der späten Schwangerschaft als kurzbeinige Föten eingestuft wurden.
- Bauchumfang (AC): Alle Referenzen passten schlecht zu den Shenzhen-AC-Kurven. Beispielsweise identifizierte das 3. Perzentil von IG-21st nur 1 % der Föten als kleinwüchsig, verglichen mit den erwarteten 3 %, was auf eine systematische Unterschätzung hinweist.
2. Auswirkungen von Fehlklassifikationen
- Bei Verwendung der Hadlock-Referenzen wurden 5,9 % (8,9 % vs. 3 %) und 3,6 % (6,6 % vs. 3 %) der Föten in der späten Schwangerschaft fälschlicherweise mit kleinen Köpfen bzw. kurzen Femuren diagnostiziert. Solche Fehlklassifikationen können zu unnötigen Eingriffen, elterlicher Angst und erhöhten Gesundheitskosten führen.
- IG-21st schnitt besser bei fettfreien Parametern (HC, FL) ab, mit Klassifikationsraten nahe den erwarteten Werten (z. B. 3,1 % für HC <3. Perzentil bei 14–18 Wochen). Für AC blieb es jedoch suboptimal.
3. Vorhersage von neonatalem SGA
- AC <10. Perzentil: Die Shenzhen-AC-Kurven zeigten eine moderate Vorhersagefähigkeit für neonatales SGA, wobei die Sensitivität von 18 % bei 14–18 Wochen auf 46 % bei 34–40 Wochen anstieg (AUC: 0,55 bis 0,70). Im Gegensatz dazu zeigten IG-21st und Hadlock eine schlechte Sensitivität (10–12 %) und AUC (<0,55) in der späten Schwangerschaft.
- Populationsspezifische Bedürfnisse: Die schlechte Leistung aller Referenzen für AC unterstreicht die Notwendigkeit, chinaspezifische Standards für fettbasierte Biometrie zu entwickeln, die von sozioökonomischen und ernährungsbedingten Faktoren beeinflusst werden.
Methodische Überlegungen
- Stärken: Die große Stichprobengröße (41.032 Schwangerschaften) und die geografische Vielfalt (95 % der Teilnehmer waren Migranten aus ganz China) erhöhen die Generalisierbarkeit. Strenge Qualitätskontrollen, einschließlich der GA-Bestimmung mittels CRL und des Ausschlusses von Ausreißern, gewährleisteten die Datenzuverlässigkeit.
- Schwächen: Das retrospektive Design und das Fehlen von Daten zur mütterlichen Gesundheit (z. B. Komorbiditäten) können zu Verzerrungen führen. Darüber hinaus schränkt das Ein-Zentrum-Design die externe Validität ein, obwohl die diverse Population Shenzhens dieses Problem mildert.
Klinische Implikationen
- Hadlock-Kurven: Diese veralteten Referenzen, die in vielen Ultraschallgeräten vorinstalliert sind, bergen das Risiko einer erheblichen Überdiagnose in der späten Schwangerschaft. Ihre Verwendung in China sollte schrittweise eingestellt werden.
- IG-21st-Standards: Obwohl sie für HC und FL geeignet sind, müssen Kliniker Anpassungen für methodische Unterschiede (z. B. BPD Outer-Inner vs. Outer-Outer) vornehmen.
- Lokale Referenzen: Populationsspezifische Kurven sind für AC entscheidend, da globale Standards regionale Unterschiede in der fetalen Adiposität nicht berücksichtigen.
Schlussfolgerung
Diese Studie zeigt, dass die unkritische Übernahme internationaler fetaler Wachstumskurven, insbesondere der Hadlock-Kurven, in chinesischen Populationen zu erheblichen Fehldiagnosen führt. Die IG-21st-Standards sind eine sicherere Option für fettfreie Parameter, erfordern jedoch eine sorgfältige Anwendung. Für AC sind lokalisierte Referenzen unerlässlich. Diese Ergebnisse fordern politische Entscheidungsträger und Kliniker auf, die Entwicklung und Implementierung populationsspezifischer Wachstumskurven in China zu priorisieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002335