Chinesischer Expertenkonsens zur chirurgischen Behandlung der primären palmaren Hyperhidrose (Version 2021)

Chinesischer Expertenkonsens zur chirurgischen Behandlung der primären palmaren Hyperhidrose (Version 2021)

Die primäre palmare Hyperhidrose (PPH) ist eine pathologische Erkrankung, die durch übermäßiges Schwitzen der Hände gekennzeichnet ist und die sozialen Aktivitäten, das Berufsleben und das psychische Wohlbefinden der Patienten erheblich beeinträchtigt. Die endoskopische thorakale Sympathikotomie (ETS) ist derzeit die wirksamste und nachhaltigste Behandlung für PPH, geht jedoch mit Nebenwirkungen einher, insbesondere der kompensatorischen Hyperhidrose (CH). Dieser Konsens, die zweite Version des chinesischen Expertenkomitees für palmare Hyperhidrose (CECPH), aktualisiert die vor einem Jahrzehnt veröffentlichte vorherige Version. Er betont die Bedeutung der Bewertung des emotionalen und mentalen Zustands der Patienten und hebt hervor, dass die Belastung durch das palmare Schwitzen und der Wunsch nach Behandlung Voraussetzungen für die Diagnose sind. Der Konsens bietet außerdem eine detaillierte Diskussion über CH und untersucht neue Ansätze zur Vorbeugung und Behandlung dieser Nebenwirkung. Darüber hinaus bewertet er neue Erkenntnisse zur Epidemiologie, Pathogenese und chirurgischen Indikationen für PPH.

Einleitung

PPH ist eine Erkrankung mit übermäßigem Schwitzen der Hände, die nicht sekundär zu anderen Krankheiten oder Medikamenten auftritt. Sie beginnt typischerweise in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter und kann die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen. Die thorakale sympathische Chirurgie wird seit über einem Jahrhundert zur Behandlung von PPH eingesetzt. Mit den Fortschritten in der thorakoskopischen Chirurgie ist die ETS zu einer sicheren und wirksamen Behandlung geworden. CH, eine Nebenwirkung der ETS, bleibt jedoch eine große Herausforderung. Einige Patienten bereuen den chirurgischen Eingriff aufgrund von CH, obwohl ihr palmares Schwitzen erfolgreich behandelt wurde. Die Verhinderung oder Linderung von CH ist ein entscheidendes Problem bei der ETS. Die Standardisierung der PPH-Chirurgie ist unerlässlich, und die Patienten müssen vor dem Eingriff vollständig über die Risiken und Nebenwirkungen informiert werden.

Epidemiologie

Die Prävalenz der primären fokalen Hyperhidrose wird auf 1–5 % geschätzt, wobei PPH 2–5 % der Bevölkerung betrifft. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen, aber Frauen suchen eher eine Behandlung auf. Die Symptome beginnen typischerweise in der Kindheit und verschlechtern sich während der Pubertät. PPH ist häufiger in Regionen in der Nähe des Äquators, wie Südchina und Brasilien, und über 25 % der Patienten haben eine familiäre Vorgeschichte der Erkrankung.

Pathogenese

Die genaue Ursache von PPH bleibt unbekannt. Studien haben gezeigt, dass die Anzahl und Funktion der Schweißdrüsen bei PPH-Patienten normal sind. Es wird vermutet, dass PPH auf eine Dysfunktion des sympathischen Nervensystems zurückzuführen ist, die zu einer abnormalen Reaktion auf emotionalen Stress führt. Genetische Studien haben nahegelegt, dass PPH eine familiäre Häufung mit einem möglichen multigenen Mechanismus aufweisen könnte. Mehrere genetische Loci wurden identifiziert, darunter 14q11.2–q13 und 2q31.1, was auf die Notwendigkeit weiterer Forschung zur genetischen Grundlage von PPH hinweist.

Klinische Manifestationen

PPH ist durch übermäßiges Schwitzen der Hände ohne ein regelmäßiges Muster gekennzeichnet. Es kann durch Anspannung, Verlegenheit, Aufregung, hohe Temperaturen ausgelöst oder verschlimmert werden oder spontan auftreten. Die Symptome variieren in Schwere und Dauer, treten jedoch nicht während des Schlafs auf. PPH wird oft von plantarer und/oder axillärer Hyperhidrose begleitet. Die Erkrankung beeinträchtigt die täglichen Aktivitäten, sozialen Interaktionen und die psychische Gesundheit der Patienten erheblich und verringert ihre Lebensqualität signifikant.

Diagnose

Die Diagnose von PPH erfordert sowohl subjektive als auch objektive Bewertungen. Die Patienten müssen sich durch ihr palmares Schwitzen belastet fühlen und eine Behandlung wünschen. Sekundäre Ursachen für Hyperhidrose müssen ausgeschlossen werden, bevor PPH bestätigt wird. Die Anamnese des Patienten ist in der Regel ausreichend für die Diagnose, und Laboruntersuchungen sind nur notwendig, wenn eine sekundäre Hyperhidrose vermutet wird. Die Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) wird häufig zur Bewertung der Schwere des Schwitzens verwendet, wobei Werte von 3 oder 4 auf eine schwere Hyperhidrose hinweisen.

Psychologische Bewertung

PPH ist signifikant mit Angst und Depression assoziiert, wobei bis zu 49,6 % bzw. 60,0 % der Patienten diese Zustände erleben. Die psychologische Bewertung ist entscheidend, um zwischen ängstlichen oder depressiven Stimmungen und echten psychischen Störungen zu unterscheiden. Patienten mit Persönlichkeitsstörungen können von einer Operation nicht profitieren und sollten zur weiteren Bewertung an Psychiater überwiesen werden.

Nicht-chirurgische Behandlung

Nicht-chirurgische Behandlungen für PPH umfassen topische Antitranspirantien, orale Anticholinergika, Iontophorese und injizierbare Medikamente. Aluminiumchlorid-Hexahydrat (ACH) ist die wirksamste topische Behandlung, hat jedoch eine Zufriedenheitsrate von 60 %. Orale Anticholinergika wie Glycopyrrolat und Oxybutynin haben eine Ansprechrate von etwa 70 %, aber Nebenwirkungen führen bei einem Drittel der Patienten zum Abbruch der Behandlung. Die Iontophorese hat eine Wirksamkeitsrate von 80 %, erfordert jedoch Erhaltungsbehandlungen alle 1–4 Wochen. Botulinumtoxin (BTX)-Injektionen sind wirksam, aber schmerzhaft und erfordern wiederholte Behandlungen alle 3–9 Monate.

Interventionelle Therapien

Interventionelle Therapien wie Ethanol- oder Radiofrequenzablation des sympathischen Nervenstrangs wurden berichtet, werden jedoch aufgrund ihrer instabilen Wirkungen und hohen Rezidivraten nicht empfohlen.

Chirurgische Behandlung

ETS ist die wirksamste Behandlung für PPH mit stabilen und dauerhaften Ergebnissen. Der Eingriff umfasst das Durchtrennen des oberen thorakalen sympathischen Nervenstrangs, um die sympathischen Impulse zu den Schweißdrüsen der Handflächen zu reduzieren. Indikationen für die Operation sind Patienten im Alter von 15–50 Jahren mit mittelschwerer bis schwerer PPH, die ihre täglichen Aktivitäten negativ beeinflusst. Kontraindikationen umfassen Fettleibigkeit, schwere Verwachsungen in der Thoraxhöhle und unkontrollierte psychische Störungen.

Verfahren

Die Sympathikotomie ist die einfachste und bequemste Methode für die ETS, mit äquivalenten chirurgischen Effekten wie die Sympathektomie und das Clipping. Der Eingriff wird unter Vollnarkose mit bilateraler uniportaler Thorakoskopie durchgeführt. Der sympathische Nervenstrang wird identifiziert und auf Höhe der dritten oder vierten Rippe amputiert, wobei die Durchtrennung lateral um etwa 2 cm erweitert wird, um eine vollständige Nervenunterbrechung zu gewährleisten. Der Schnitt wird im dritten Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie gemacht, und eine temporäre Thoraxdrainage wird platziert, um die Lunge vollständig zu entfalten.

Therapeutische Wirkung

ETS ist in über 95 % der Fälle wirksam, aber die Rezidivraten variieren von 0 % bis 34,8 %. Rezidive können auf unterschiedliche chirurgische Techniken, Ebenen der sympathischen Nervenstrangunterbrechung oder anatomische Variationen zurückzuführen sein. Eine erneute Sympathikotomie ist eine Option für Rezidive, sollte jedoch bei hochselektionierten Patienten durchgeführt werden.

Komplikationen und Nebenwirkungen

ETS birgt potenzielle Komplikationen, darunter Blutungen, Lungenverletzungen, Pneumothorax, Hämothorax, Infektionen und Schmerzen. Horner-Syndrom und Bradykardie sind seltene Nebenwirkungen. CH ist die häufigste Nebenwirkung, mit Inzidenzraten von bis zu 100 % für R3- und 80 % für R4-Sympathikotomie. Gustatorisches Schwitzen, ausgelöst durch den Verzehr von scharfen oder sauren Lebensmitteln, ist eine weitere Nebenwirkung mit einer Inzidenzrate von 1–75 %.

Kompensatorische Hyperhidrose (CH)

CH ist übermäßiges Schwitzen in anderen Bereichen als den Händen und wird durch hohe Temperaturen, mentalen Stress oder spontan ausgelöst. Die Inzidenz von mittelschwerer bis schwerer CH beträgt bis zu 26,8 % bzw. 12,4 %. Patienten sollten vor der Operation vollständig über CH informiert werden, und R2-Sympathikotomie oder Sympathektomie sollten vermieden werden, da sie die Hauptursache für schwere CH sind.

Prävention und Behandlung von CH

Mehrere Ansätze wurden zur Vorbeugung oder Behandlung von CH untersucht, darunter unilaterale sequenzielle ETS, Ramikotomie, erweiterte Sympathikotomie, Entfernung von Clips, Nervenrekonstruktion, Ganglionektomie unter Anleitung der Laser-Speckle-Flowgraphie und orale Medikamente wie Oxybutynin. Diese Methoden zeigen vielversprechende Ergebnisse, erfordern jedoch weitere Forschung, um ihre Wirksamkeit zu bestätigen.

Schlussfolgerung

PPH ist eine einzigartige Erkrankung, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigt. ETS ist die wirksamste Behandlung, aber CH bleibt eine signifikante Nebenwirkung. Dieser Konsens betont die Bedeutung der Bewertung des emotionalen und mentalen Zustands der Patienten und bietet detaillierte Empfehlungen für die Diagnose, Behandlung und Prävention von CH. Zukünftige Forschung sollte sich auf die Entwicklung genauerer und individualisierter chirurgischer Methoden konzentrieren, um die Ergebnisse der PPH-Behandlung zu verbessern.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002198