Dynamische Veränderungen der renalen kortikalen Blutperfusion vor und nach perkutaner transluminaler renaler Arterienstentimplantation bei Patienten mit schwerer atherosklerotischer Nierenarterienstenose
Einleitung
Die Nierenarterienstenose (RAS) ist eine bedeutende Erkrankung, die ein zunehmendes Risiko für eine ischämische Nephropathie birgt, insbesondere bei älteren Patienten mit Hypertonie. Sie betrifft vorwiegend die großen und mittleren Nierenarterien, wobei die atherosklerotische Nierenarterienstenose (ARAS) die häufigste Form darstellt, insbesondere bei Patienten ab 45 Jahren. Die ARAS betrifft typischerweise die Aortenarterienöffnung oder den proximalen Hauptstamm der Nierenarterie und betrifft in den meisten Fällen eine Niere, weshalb sie als „unilaterale“ RAS bezeichnet wird. Die perkutane transluminale renale Arterienstentimplantation (PTRAS) hat sich als primäre Revaskularisationsstrategie für Patienten mit hämodynamisch signifikanter ARAS etabliert, mit dem Ziel, ein Nierenversagen zu verhindern. Die Vorteile der PTRAS bleiben jedoch umstritten, da einige Studien ähnliche Ergebnisse zwischen alleiniger medikamentöser Therapie und medikamentöser Therapie plus RA-Stenting zeigen, während andere positive Auswirkungen auf den Blutdruck und die Nierenfunktion bei ausgewählten Patienten nachweisen.
Die basale Nierenfunktion ist ein kritischer Prädiktor für die Prognose bei ARAS-Patienten. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die renale glomeruläre Filtrationsrate (GFR), bewertet durch radionuklidbasierte renale dynamische Bildgebung, signifikant mit der Prognose nach Stent-Therapie korreliert. Die Radionuklidbildgebung hat jedoch Limitationen, einschließlich Radioaktivität, hoher Kosten und Anfälligkeit für Bildklarheitsprobleme, was sie für groß angelegte Anwendungen weniger geeignet macht. Im Gegensatz dazu ist die renale kortikale Blutperfusion (CBP), bewertet durch kontrastverstärkten Ultraschall (CEUS), ebenfalls mit der postoperativen Nierenfunktion assoziiert und bietet eine nicht-invasive Alternative zur Beurteilung der renalen Perfusion.
Diese Studie zielt darauf ab, die dynamischen Veränderungen der Nierenarterien (RA)-Erkrankung und der kortikalen Blutperfusion (CBP), bewertet durch CEUS, nach PTRAS bei Patienten mit schwerer ARAS zu beobachten und die Beziehung zwischen CBP und Prognose zu analysieren.
Methoden
Diese monozentrische retrospektive Kohortenstudie umfasste 98 Patienten mit unilateraler schwerer ARAS, die zwischen September 2017 und September 2020 am Beijing Hospital erfolgreich einer PTRAS unterzogen wurden. Die Patienten wurden basierend auf den Veränderungen der GFR, gemessen durch Radionuklidbildgebung, 12 Monate nach PTRAS in zwei Gruppen eingeteilt: die Gruppe mit schlechter Prognose (n = 21, GFR-Abnahme ≥20 % im Vergleich zum Ausgangswert) und die Kontrollgruppe (n = 77, GFR-Abnahme <20 % oder Verbesserung im Vergleich zum Ausgangswert). Die Nierenarterienstenose wurde durch digitale Subtraktionsangiographie (DSA) diagnostiziert, und die renale CBP wurde mittels CEUS unter Verwendung von TomTec Imaging Systems (Deutschland) vor PTRAS, 6 Monate und 12 Monate nach der Entlassung bewertet. Die Receiver-Operating-Characteristic (ROC)-Kurve mit Fläche unter der Kurve (AUC) wurde verwendet, um den prädiktiven Wert von CBP-Parametern, einschließlich Fläche unter der ansteigenden Kurve (AUC1), Fläche unter der abfallenden Kurve (AUC2), Anstiegszeit (RT), Zeit bis zur Spitzenintensität (TTP), maximale Intensität (IMAX) und mittlere Transitzeit (MTT) für eine schlechte Prognose zu analysieren.
Ergebnisse
Unter den 98 Patienten waren 52 männlich (53,1 %), im Alter von 55–74 Jahren, mit einem Durchschnittsalter von 62,1 ± 8,7 Jahren und einer durchschnittlichen Arterienstenose von 82,3 ± 12,9 %. Die Gruppe mit schlechter Prognose hatte eine signifikant höhere Inzidenz von Diabetes (76,2 % vs. 41,6 %) und niedrigere GFR-Werte in der stenotischen Niere (21,8 ml/min vs. 25,0 ml/min) und der Gesamt-GFR (57,6 ml/min vs. 63,7 ml/min) im Vergleich zur Kontrollgruppe (alle P < 0,05). Zudem war die Rate der RA-Restenose in der Gruppe mit schlechter Prognose signifikant höher als in der Kontrollgruppe (9,5 % vs. 0, x2 = 9,462, P = 0,002). Die Gruppe mit schlechter Prognose zeigte auch signifikant reduzierte Baseline-AUC1 und AUC2 sowie verlängerte TTP- und MTT-Dauer (P < 0,05). Nach 6 und 12 Monaten Nachbeobachtung wies die Kontrollgruppe deutlich erhöhte AUC1, AUC2 und IMAX sowie kürzere RT- und MTT-Dauer auf (P < 0,05). Die ROC-Kurvenanalyse zeigte, dass die prädiktiven Werte von AUC1, AUC2, RT, TTP, IMAX und MTT für eine schlechte Prognose 0,812 (95 %-KI: 0,698–0,945), 0,752 (95 %-KI: 0,591–0,957), 0,724 (95 %-KI: 0,569–0,961), 0,720 (95 %-KI: 0,522–0,993), 0,693 (95 %-KI: 0,507–0,947) und 0,786 (95 %-KI: 0,631–0,979) betrugen.
Diskussion
Die Studienergebnisse zeigen, dass die präoperative renale CBP bei schweren ARAS-Patienten mit schlechter Prognose signifikant reduziert ist und innerhalb des ersten Jahres nach der Stent-Behandlung keine signifikante Verbesserung zeigt. Der Parameter AUC1 könnte ein guter Prädiktor für eine Nierenfunktionsstörung nach PTRAS bei schweren ARAS-Patienten sein. Diese Ergebnisse stimmen mit früheren Studien überein, die die Bedeutung der renalen CBP bei der Beurteilung der Nierenfunktion und der Vorhersage von Ergebnissen nach Revaskularisationsverfahren gezeigt haben.
Die Gruppe mit schlechter Prognose war mit einer signifikant höheren Rate von Diabetes und niedrigeren GFR-Werten der stenotischen Niere und der Gesamt-GFR im Vergleich zur Kontrollgruppe assoziiert (P < 0,05). Dies deutet darauf hin, dass Diabetes und die basale Nierenfunktion kritische Faktoren sind, die die Prognose von ARAS-Patienten nach PTRAS beeinflussen. Zudem war die Rate der RA-Restenose in der Gruppe mit schlechter Prognose signifikant höher als in der Kontrollgruppe (9,5 % vs. 0, x2 = 9,462, P = 0,002), was die Bedeutung der Überwachung auf Restenose bei Patienten mit schlechter Prognose unterstreicht.
Die Studie zeigte auch, dass renale CBP-Parameter, einschließlich AUC1, AUC2, RT, TTP, IMAX und MTT, mit der Prognose assoziiert sind und als Prädiktoren für schlechte Ergebnisse verwendet werden könnten. Die ROC-Kurvenanalyse zeigte, dass diese Parameter einen signifikanten prädiktiven Wert für eine schlechte Prognose haben, wobei AUC1 der empfindlichste Indikator war. Dies stimmt mit früheren Untersuchungen überein, die gezeigt haben, dass AUC ein sensibler Indikator für eine frühe Nierenfunktionsverschlechterung und das Risiko einer ischämischen Nephropathie ist.
Die Mechanismen, die der renalen Verschlechterung bei ARAS-Patienten nach Stent-Implantation zugrunde liegen, sind komplex und multifaktoriell. Studien deuten darauf hin, dass schwere vaskuläre Okklusionen zu renaler kortikaler Hypoxie führen, was wiederum eine Rarefizierung der renalen parenchymalen Mikrogefäße und die Aktivierung von Entzündungs- und oxidativen Pfaden bewirkt, was zu interstitieller Fibrose führt. Atherosklerose moduliert auch die Auswirkungen der RA-Stenose auf die renalen Hämodynamik, Funktion und tubuläre Dynamik. Lang anhaltende parenchymale Entzündung und Fibrose werden schließlich zu irreversiblen Schäden, und die Wiederherstellung des renalen Blutflusses durch Stent-Implantation führt nicht immer zu einer Erholung der Nierenfunktion oder klinischem Nutzen.
Einschränkungen
Diese Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens handelt es sich um eine monozentrische Kohortenstudie mit einer relativ kleinen Stichprobengröße. Zweitens hatten alle eingeschlossenen Patienten eine atherosklerotische RAS, und Patienten mit nicht-atherosklerotischen Ursachen der RAS, wie Takayasu-Arteriitis, fibromuskuläre Dysplasie und Embolie, könnten unterschiedliche Merkmale und Prognosen aufweisen. Drittens bestand die Studienpopulation hauptsächlich aus mittelalten und älteren Patienten mit mehreren atherosklerosebedingten Faktoren, und jüngere Patienten mit weniger Risikofaktoren könnten unterschiedliche Ergebnisse haben. Viertens konzentrierte sich die Studie auf unilaterale RAS, während viele Patienten mit mittelschwerer bis schwerer RAS bilaterale Läsionen haben, was die Prognose beeinflussen könnte. Schließlich sind längere Nachbeobachtungsdaten erforderlich, um die Langzeitprognose von ARAS-Patienten nach PTRAS zu bewerten.
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend ist die präoperative renale CBP bei schweren ARAS-Patienten mit schlechter Prognose signifikant reduziert und zeigt innerhalb des ersten Jahres nach der Stent-Behandlung keine signifikante Verbesserung. Der Parameter AUC1 könnte ein guter Prädiktor für eine Nierenfunktionsstörung nach PTRAS bei schweren ARAS-Patienten sein. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der Beurteilung der renalen CBP mittels CEUS bei ARAS-Patienten, die sich einer PTRAS unterziehen, und legen nahe, dass CBP-Parameter wertvolle Werkzeuge zur Prognosevorhersage und zur Unterstützung von Behandlungsentscheidungen sein könnten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002162