Besuch-zu-Besuch-Variabilität des glykierten Hämoglobins A1c bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes: Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse
Einleitung Die aktuelle Behandlung von Typ-2-Diabetes erfordert regelmäßige Messungen des glykierten Hämoglobins (HbA1c) und des Blutzuckers, wobei die neuesten Werte die klinische Entscheidungsfindung unterstützen, um Todesfälle und diabetische Komplikationen zu verhindern. Es gibt jedoch zunehmend Hinweise darauf, dass das Erreichen von HbA1c-Zielen allein für Menschen mit Typ-2-Diabetes möglicherweise nicht ausreichend ist. Neuere Studien haben gezeigt, dass eine erhöhte Besuch-zu-Besuch-Variabilität des HbA1c mit einem höheren Risiko für Todesfälle und Komplikationen verbunden ist, unabhängig vom mittleren HbA1c-Wert. Diese systematische Übersicht und Meta-Analyse zielte darauf ab, die Evidenz zur Besuch-zu-Besuch-HbA1c-Variabilität und deren Zusammenhang mit mikro- und makrovaskulären Komplikationen sowie der Mortalität bei Menschen mit Typ-2-Diabetes zusammenzufassen.
Methoden Die Studie folgte den Meta-Analysen von Beobachtungsstudien in der Epidemiologie (MOOSE)-Richtlinien und wurde in PROSPERO registriert. Die Forscher durchsuchten PubMed, EMBASE und das Cochrane Central Register of Controlled Trials von Beginn an bis Januar 2021. Die Suchstrategie umfasste Begriffe im Zusammenhang mit HbA1c-Variabilität und Besuch-zu-Besuch-glykämischer Variabilität. Kohortenstudien und Post-hoc-Analysen von randomisierten kontrollierten Studien, die Erwachsene mit Typ-2-Diabetes einschlossen und das Risiko von unerwünschten Ergebnissen über verschiedene HbA1c-Variabilitätsmetriken verglichen, wurden einbezogen. Studien mit gemischten Populationen von Typ-1- und Typ-2-Diabetes wurden ausgeschlossen. Die betrachteten Variabilitätsmetriken waren die innerhalb-individuelle Besuch-zu-Besuch-HbA1c-Standardabweichung (HbA1c-SD), der Variationskoeffizient (HbA1c-CV) und der HbA1c-Variabilitätsscore (HVS). Die interessierenden Ergebnisse umfassten Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Ereignisse, Fortschreiten zu chronischer Nierenerkrankung (CKD), Amputation und periphere Neuropathie, unter anderem.
Die Datenextraktion und Qualitätsbewertung wurden von zwei unabhängigen Gutachtern durchgeführt, wobei Unstimmigkeiten von einem dritten Experten gelöst wurden. Die Newcastle-Ottawa-Qualitätsbewertungsskala (NOS) wurde verwendet, um das Risiko von Verzerrungen in den eingeschlossenen Studien zu bewerten. Die Datensynthese und -analyse umfasste die Poolung von Hazard Ratios (HRs) unter Verwendung eines Random-Effects-Modells. Meta-Regressionen und Subgruppenanalysen wurden durchgeführt, um Heterogenität und potenzielle Verzerrungsquellen zu untersuchen.
Ergebnisse Die systematische Übersicht umfasste 49 Studien mit insgesamt 634.667 Teilnehmern. Die mediane Nachbeobachtungsdauer betrug 5,9 Jahre, und die mediane Anzahl der HbA1c-Messungen pro Patient betrug 10. Die am häufigsten verwendeten Variabilitätsmetriken waren HbA1c-SD (36 Studien), HbA1c-CV (33 Studien) und HVS (5 Studien). Der mediane Baseline-HbA1c-Wert betrug 7,7 %, und das mediane Alter der Teilnehmer betrug 62,5 Jahre.
Die Meta-Analyse ergab, dass das höchste Quantil aller drei HbA1c-Variabilitätsmetriken mit einem erhöhten Risiko für Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Ereignisse, Fortschreiten zu CKD, Amputation und periphere Neuropathie verbunden war. Beispielsweise betrug die HR für Gesamtmortalität 1,89 (95 % CI: 1,46–2,45) für HbA1c-SD, 1,47 (95 % CI: 1,26–1,72) für HbA1c-CV und 1,67 (95 % CI: 1,34–2,09) für HVS. Ähnliche Zusammenhänge wurden für zusammengesetzte kardiovaskuläre Ereignisse, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und Herzinsuffizienz beobachtet.
In Bezug auf mikrovaskuläre Komplikationen war das höchste Quantil der HbA1c-SD mit einem erhöhten Risiko für Fortschreiten zu CKD, Fortschreiten zu Albuminurie, Amputation, peripherer Neuropathie und Retinopathie verbunden. Das höchste Quantil der HbA1c-CV war mit einem erhöhten Risiko für Nierenversagen, Fortschreiten zu CKD, Amputation, diabetischem Fußulkus und peripherer Neuropathie verbunden. Der höchste HVS war mit einem erhöhten Risiko für Fortschreiten zu CKD, Amputation, diabetischem Fußulkus, peripherer Neuropathie und Retinopathie verbunden.
Die Meta-Regressionsanalyse zeigte eine stärkere Assoziation zwischen HbA1c-SD und HbA1c-CV und zusammengesetzten kardiovaskulären Ereignissen bei Menschen mit längerer Diabetesdauer. Sensitivitätsanalysen bestätigten die Robustheit der Ergebnisse, und die Publikationsverzerrung wurde mittels Funnel-Plots und Egger-Test bewertet, die keinen signifikanten Einfluss auf die Ergebnisse zeigten.
Diskussion Diese systematische Übersicht und Meta-Analyse zeigte, dass eine hohe Besuch-zu-Besuch-HbA1c-Variabilität mit einem erhöhten Risiko für Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Ereignisse und mikrovaskuläre Komplikationen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes verbunden ist. Die Ergebnisse legen nahe, dass das Erreichen stabiler HbA1c-Werte ebenso wichtig sein könnte wie das Erreichen von HbA1c-Zielen, um das Risiko von unerwünschten Ergebnissen zu verringern. Die Studie unterstreicht die Notwendigkeit zusätzlicher Aufmerksamkeit und Fürsorge für Menschen mit Typ-2-Diabetes und hoher HbA1c-Variabilität.
Die biologischen Mechanismen, die der Assoziation zwischen HbA1c-Variabilität und unerwünschten Ergebnissen zugrunde liegen, bleiben unklar. Mögliche Erklärungen umfassen unregelmäßige Lebensstiländerungen, unregelmäßige Medikamenteneinnahme und häufige hypoglykämische Episoden, die zu glykämischen Schwankungen beitragen könnten. Darüber hinaus könnten oxidativer Stress und epigenetische Modifikationen, die durch hohe HbA1c-Variabilität induziert werden, eine Rolle bei der Entwicklung und dem Fortschreiten von kardiovaskulären und mikrovaskulären Komplikationen spielen.
Die Studie weist mehrere Einschränkungen auf, einschließlich Heterogenität in den Studienpopulationen, Designs und statistischen Methoden. Sensitivitätsanalysen bestätigten jedoch die Robustheit der Ergebnisse. Die primären Analysen basierten auf Vergleichen zwischen dem höchsten und niedrigsten Quantil der HbA1c-Variabilität, und weitere Forschung ist erforderlich, um klinisch sinnvolle Grenzwerte für HbA1c-Variabilitätsmetriken festzulegen.
Schlussfolgerung Diese systematische Übersicht und Meta-Analyse liefern starke Evidenz dafür, dass eine hohe Besuch-zu-Besuch-HbA1c-Variabilität mit einem erhöhten Risiko für Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Ereignisse und mikrovaskuläre Komplikationen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes verbunden ist. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der Überwachung und des Managements der HbA1c-Variabilität in der klinischen Praxis, um das Risiko von unerwünschten Ergebnissen zu verringern. Zukünftige Forschung sollte potenzielle klinische Implementierungsstrategien für HbA1c-Variabilitätsparameter bei Menschen mit Typ-2-Diabetes untersuchen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002073