Einfluss der patellofemoralen Gelenkdegeneration auf klinische Ergebnisse nach medialer unikompartimenteller Knieendoprothetik
Die unikompartimentelle Knieendoprothetik (UKA) hat sich als weit verbreitete chirurgische Behandlung für isolierte kompartimentelle Arthrose (OA) etabliert. Sie bietet im Vergleich zur totalen Knieendoprothetik eine natürlichere Kniekinematik und Propriozeption durch den Erhalt des Kreuzbands, des Meniskus, des Knochenbestands und des Streckapparats. Die Rolle der patellofemoralen Gelenkdegeneration (PFJ) für die Ergebnisse der UKA ist jedoch weiterhin Gegenstand von Diskussionen. Traditionell wurde die PFJ-Degeneration als Kontraindikation für die UKA angesehen, doch neuere Studien haben diese Auffassung in Frage gestellt und legen nahe, dass die PFJ-Degeneration die klinischen Ergebnisse nicht signifikant beeinflusst. Dieser Artikel bietet eine umfassende Übersicht über den Einfluss der PFJ-Degeneration auf patientenberichtete Ergebnisparameter (PROMs) und Revisionsraten nach medialer UKA, stratifiziert nach degenerativen Facetten, Schweregrad und Gleitlagertyp.
Hintergrund und Begründung
Die PFJ-Degeneration ist eine häufige Erkrankung, die bis zu 24 % der Frauen und 11 % der Männer über 55 Jahre mit symptomatischer Kniearthrose betrifft. Sie wird typischerweise durch radiologische oder intraoperative Befunde wie Osteophyten, Gelenkspaltverschmälerung und Knorpelverlust diagnostiziert. Historisch galt die PFJ-Degeneration als Kontraindikation für die UKA, basierend auf den Richtlinien von Kozinn und Scott aus dem Jahr 1989. Es gibt jedoch widersprüchliche Hinweise, wobei einige Studien darauf hindeuten, dass die PFJ-Degeneration die Ergebnisse der UKA nicht negativ beeinflusst, insbesondere bei mobilen Gleitlagern.
Die Oxford Knee Group hat diese revidierte Perspektive unterstützt und die positiven Ergebnisse der dynamischen Natur mobiler Gleitlager zugeschrieben. Trotz dieser Erkenntnisse wird die Debatte fortgeführt, und die vorliegende Studie zielt darauf ab, eine systematische Bewertung der Auswirkungen der PFJ-Degeneration auf die klinischen Ergebnisse nach medialer UKA zu liefern.
Methoden
Es wurde eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse gemäß den PRISMA-Richtlinien durchgeführt. Elektronische Datenbanken, einschließlich PubMed, Embase und Web of Science, wurden nach Studien durchsucht, die den Einfluss der PFJ-Degeneration auf die Ergebnisse der medialen UKA untersuchten. Die Einschlusskriterien konzentrierten sich auf Studien mit Patienten mit präoperativen radiologischen oder intraoperativen Hinweisen auf PFJ-OA, die den Einfluss der PFJ-Degeneration auf die klinischen Ergebnisse nach primärer medialer UKA bewerteten und die Anzahl der Patienten, betroffenen Knie und die Nachbeobachtungszeit angaben. Studien, die keine Kniefunktionsscores berichteten oder biomechanischer oder kadaverischer Natur waren, wurden ausgeschlossen.
Die Datenextraktion wurde unabhängig von zwei Untersuchern durchgeführt, und die Qualität der eingeschlossenen Studien wurde anhand der Newcastle-Ottawa-Skala bewertet. Die primären Endpunkte waren der Oxford Knee Score (OKS) und der Knee Society Score (KSS), während die Revisionsrate der sekundäre Endpunkt war. Stratifizierte Metaanalysen wurden basierend auf den PFJ-degenerativen Facetten (medial, lateral, trochlear und nicht spezifiziert), dem Schweregrad (Knochen exponiert oder nicht) und dem Gleitlagertyp (mobil oder fixiert) durchgeführt.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 34 Artikel mit 7007 Knien (2267 mit PFJ-Degeneration) in die Analyse einbezogen. Die Mehrheit der Studien betraf mobile Gleitlager (5762 Knie), 1145 Knie betrafen feste Gleitlager und 100 waren nicht spezifiziert.
PFJ-degenerative Facetten
Die Analyse ergab, dass leichte bis mäßige degenerative Veränderungen in den medialen und trochlearen Facetten den OKS oder KSS nicht signifikant verringerten. Die Degeneration der lateralen Facette war jedoch mit einer signifikanten Abnahme sowohl des OKS (mittlere Differenz [MD] = -2,18, P < 0,01) als auch des KSS (MD = -2,61, P < 0,01) verbunden. Dies deutet darauf hin, dass während die Degeneration der medialen und trochlearen Facette die klinischen Ergebnisse nicht beeinträchtigt, die laterale Facetten-Degeneration einen negativen Einfluss hat.
Schwere PFJ-Degeneration
Der Schweregrad der PFJ-Degeneration, insbesondere das Vorhandensein von exponiertem Knochen, hatte keinen zusätzlichen negativen Effekt auf den OKS, KSS oder die Revisionsraten. Dieser Befund war sowohl bei mobilen als auch bei festen Gleitlagern konsistent. Beispielsweise berichteten Hamilton et al. über ähnliche Überlebensraten zwischen Patienten mit und ohne exponiertem Knochen in der PFJ nach einer Mindestnachbeobachtungszeit von 10 Jahren.
Gleitlagertyp für UKA
Bei mobilen Gleitlagern verringerte die laterale PFJ-Degeneration den OKS (MD = -2,21, P < 0,01) und den KSS (MD = -2,44, P < 0,01) signifikant. Die Degeneration der medialen und trochlearen Facette beeinträchtigte diese Ergebnisse jedoch nicht. Bei festen Gleitlagern wurde keine signifikante Korrelation zwischen PFJ-Degeneration und PROMs oder Revisionsraten gefunden, unabhängig von der betroffenen Facette.
Diskussion
Die Ergebnisse dieser Metaanalyse legen nahe, dass leichte bis mäßige degenerative Veränderungen in der PFJ, mit Ausnahme der lateralen Facette, die klinischen Ergebnisse der medialen UKA nicht beeinträchtigen. Dies ist besonders relevant für mobile Gleitlager, bei denen die dynamische Natur der Artikulation die Auswirkungen der PFJ-Degeneration abmildern kann. Die Korrektur der Varusfehlstellung bei der medialen UKA kann ebenfalls zur Verbesserung der PFJ-Kongruenz beitragen und Symptome im Zusammenhang mit der PFJ-Degeneration reduzieren.
Die Degeneration der lateralen PFJ scheint jedoch eine Ausnahme zu sein, da sie konsequent mit schlechteren Ergebnissen verbunden war. Dies könnte auf die erhöhte Belastung der lateralen PFJ während der Knieextension-Flexion zurückzuführen sein, was zu Impingement und einer Verschlimmerung der Degeneration führt. Daher wird ein vorsichtiger Ansatz für Patienten mit lateraler PFJ-Degeneration empfohlen.
Das Fehlen negativer Auswirkungen durch schwere PFJ-Degeneration, einschließlich exponiertem Knochen, ist ein überraschender Befund, der weitere Untersuchungen erfordert. Während die aktuellen Daten darauf hindeuten, dass schwere PFJ-Degeneration die Ergebnisse nicht beeinflusst, bedeutet die begrenzte Anzahl von Studien zu diesem Thema, dass diese Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden sollten.
Implikationen für die klinische Praxis
Die in dieser Studie vorgeschlagenen verfeinerten Kriterien für die UKA-Eignung könnten die Anzahl der für das Verfahren in Frage kommenden Patienten potenziell erweitern. Patienten mit leichten bis mäßigen degenerativen Veränderungen der medialen und trochlearen PFJ können als geeignete Kandidaten für die mediale UKA betrachtet werden, da diese Veränderungen die funktionellen Ergebnisse oder Revisionsraten nicht beeinträchtigen. Patienten mit lateraler PFJ-Degeneration sollten jedoch vorsichtig behandelt werden, da dieser Zustand mit schlechteren Ergebnissen verbunden ist.
Für feste Gleitlager legt die aktuelle Evidenz nahe, dass die PFJ-Degeneration die klinischen Ergebnisse nicht signifikant beeinflusst, obwohl hochwertige Langzeitstudien erforderlich sind, um diese Befunde zu bestätigen. Der Erfolg mobiler Gleitlager bei Patienten mit PFJ-Degeneration unterstreicht die Bedeutung der Berücksichtigung des Implantatdesigns bei der Auswahl von Kandidaten für die UKA.
Einschränkungen
Diese Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Erstens führt die Einbeziehung retrospektiver Studien zu potenziellen Störfaktoren, die schwer zu eliminieren sind. Zweitens wurden sechs der 34 Studien von derselben Gruppe verfasst, was die Diversität der Daten einschränken könnte. Drittens schlossen die meisten Studien Patienten mit schwerer PFJ-Degeneration aus, was bedeutet, dass die gezogenen Schlussfolgerungen konservativ sind und möglicherweise nicht auf Patienten mit fortgeschrittener PFJ-Degeneration zutreffen.
Schlussfolgerung
Zusammenfassend beeinträchtigen leichte bis mäßige degenerative Veränderungen in der PFJ, mit Ausnahme der lateralen Facette, die klinischen Ergebnisse der medialen UKA nicht. Patienten mit Degeneration der medialen und trochlearen PFJ können als geeignete Kandidaten für das Verfahren betrachtet werden, insbesondere bei mobilen Gleitlagern. Bei Patienten mit lateraler PFJ-Degeneration ist jedoch Vorsicht geboten. Für feste Gleitlager legt die aktuelle Evidenz nahe, dass die PFJ-Degeneration die Ergebnisse nicht beeinträchtigt, obwohl weitere Forschung erforderlich ist, um diese Befunde zu bestätigen. Die in dieser Studie vorgeschlagenen verfeinerten Kriterien haben das Potenzial, die Indikationen für die UKA zu erweitern und mehr Patienten die Vorteile dieses Verfahrens zu bieten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002099