Prävalenz, Risikofaktoren und Überleben in Verbindung mit pulmonaler Hypertonie und Herzinsuffizienz bei Patienten mit zugrunde liegender koronarer Herzkrankheit: Eine nationale prospektive, multizentrische Registerstudie in China
Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die führende Ursache für Herzinsuffizienz (HI), jedoch sind die Prävalenz und die klinischen Implikationen der pulmonalen Hypertonie (PH) in dieser Population noch unzureichend untersucht. Diese prospektive multizentrische Registerstudie zielte darauf ab, die Prävalenz, Risikofaktoren, hämodynamischen Charakteristika und Überlebensergebnisse der PH bei Patienten mit KHK-assoziierter HI (KHK-HI) in China zu bewerten, um wichtige Einblicke in diese Hochrisikogruppe zu liefern.
Studiendesign und Patientenrekrutierung
Die Studie rekrutierte 182 symptomatische KHK-HI-Patienten (New York Heart Association Functional Class [NYHA-FC] II–IV) aus 10 Zentren in China zwischen Oktober 2012 und November 2016. Die Patienten unterzogen sich einer umfassenden diagnostischen Evaluierung, einschließlich Echokardiographie, Koronarangiographie, Linksherzkatheterisierung und Rechtsherzkatheterisierung (RHC), um HI und PH zu bestätigen. Zu den wichtigsten Einschlusskriterien gehörten KHK mit ≥50% Koronarstenose, erhöhter linksventrikulärer enddiastolischer Druck (LVEDP ≥16 mmHg) oder pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP ≥15 mmHg) sowie vollständige hämodynamische Bewertungen. Ausschlusskriterien umfassten Klappenerkrankungen, nicht-ischämische Kardiomyopathien, Pulmonalvenenstenosen, chronische Lungenerkrankungen und andere Ursachen der PH.
Die Patienten wurden basierend auf der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) in zwei Untergruppen eingeteilt: Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF; LVEF ≥50%) und Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF; LVEF <50%). PH wurde als mittlerer pulmonalarterieller Druck (mPAP) ≥25 mmHg mittels RHC definiert. Der diastolische Druckgradient (DPG ≥7 mmHg) wurde zur Identifizierung einer kombinierten prä- und postkapillären PH verwendet.
Wichtige Ergebnisse: Prävalenz und hämodynamische Profile
Von den 182 KHK-HI-Patienten hatten 141 (77,5%) PH, mit ähnlicher Prävalenz in den HFpEF- (76,1%, 108/142) und HFrEF-Untergruppen (82,5%, 33/40). PH-Patienten zeigten im Vergleich zu Nicht-PH-Patienten eine schlechtere Hämodynamik:
- Höherer mPAP (32,2 ± 6,7 mmHg vs. 20,2 ± 3,5 mmHg; P <0,001).
- Erhöhter systolischer pulmonalarterieller Druck (sPAP: 47,8 ± 10,9 vs. 31,0 ± 8,4 mmHg; P <0,001).
- Erhöhter rechtsatrialer Druck (14,9 ± 3,6 vs. 10,4 ± 4,2 mmHg; P <0,001).
Die hämodynamische Verschlechterung war bei HFrEF-PH-Patienten ausgeprägter, die einen größeren linksventrikulären enddiastolischen Durchmesser (LVEDD: 58,1 ± 10,0 mm vs. 47,5 ± 4,8 mm; P <0,001) und eine rechtsventrikuläre Dilatation im Vergleich zu HFpEF-PH-Patienten aufwiesen.
Risikofaktoren für PH bei KHK-HI-Patienten
Multivariate logistische Regression identifizierte linksventrikuläre Vergrößerung, Anämie und Nitrattherapie als unabhängige Prädiktoren für die Entwicklung von PH:
- LVEDD: Jede 10 mm Zunahme des LVEDD erhöhte das PH-Risiko um das 2,77-fache (95% CI: 1,43–5,37; P=0,003), was die Rolle des ventrikulären Remodelings bei der Erhöhung des pulmonalvenösen Drucks widerspiegelt.
- Hämoglobin: Reduziertes Hämoglobin (OR=0,965 pro 1 g/dL Abnahme; 95% CI: 0,94–0,99; P=0,012) unterstrich Anämie als Risikofaktor, die möglicherweise kardiale Hypertrophie und Dysfunktion verschlimmert.
- Nitratgebrauch: Nitrate boten Schutz (OR=0,25; 95% CI: 0,10–0,64; P=0,004), wahrscheinlich aufgrund der stickstoffmonoxidvermittelten Vasodilatation, die die pulmonale Hämodynamik verbessert.
Subgruppenanalysen bestätigten diese Assoziationen bei HFpEF, jedoch nicht bei HFrEF, wahrscheinlich aufgrund der kleineren HFrEF-Stichprobengröße (n=40). Die Schwere der Koronarläsionen, frühere Myokardinfarkte (MI) und Revaskularisierungsgeschichte korrelierten nicht mit dem PH-Risiko.
Überlebensergebnisse und Mortalitätsprädiktoren
Über einen mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 31,2 ± 11,3 Monaten traten 35 Todesfälle (19,2%) auf, überwiegend bei PH-Patienten (34/35). Die Überlebensraten unterschieden sich deutlich:
- PH vs. Nicht-PH: Die 3-Jahres-Überlebensrate betrug 75,9% vs. 100% (P=0,009).
- HFpEF-PH vs. HFrEF-PH: Die 3-Jahres-Überlebensraten betrugen 79,5% bzw. 64,4% (P=0,027).
Cox-Proportional-Hazards-Modelle identifizierten Prädiktoren der Mortalität bei KHK-HI-PH:
- Nierenfunktionsstörung: Jede 50 μmol/L Zunahme des Kreatinins verdoppelte das Mortalitätsrisiko (HR=1,94; 95% CI: 1,38–2,73; P <0,001).
- Erhöhter mPAP: Ein Anstieg des mPAP um 5 mmHg erhöhte die Mortalität um 42,6% (HR=1,43; 95% CI: 1,10–1,86; P=0,008).
- DPG ≥7 mmHg: Zeigte eine kombinierte PH an, die mit einem 2,2-fach höheren Mortalitätsrisiko verbunden war (HR=2,20; 95% CI: 1,04–4,65; P=0,04).
- Früherer MI: Verdreifachte das Mortalitätsrisiko (HR=3,37; 95% CI: 1,53–7,43; P=0,003), was die langfristigen Auswirkungen des ventrikulären Remodelings nach MI unterstreicht.
Bei HFpEF-PH erhöhte ein früherer MI das Mortalitätsrisiko um das 5-fache (HR=5,09; 95% CI: 1,45–17,91; P=0,011), was dessen prognostische Bedeutung betont.
Klinische Implikationen und mechanistische Einblicke
Diese Studie unterstreicht die PH als häufige Komorbidität bei KHK-HI, die die hämodynamische Belastung und Mortalität verschlimmert. Wichtige pathophysiologische Erkenntnisse umfassen:
- LV-Remodeling: Ein vergrößerter LVEDD treibt erhöhte Füllungsdrücke an, was die postkapilläre PH fördert.
- Anämie: Reduziert die Sauerstofftransportkapazität, verschlechtert das Herzzeitvolumen und den pulmonalvaskulären Widerstand.
- Nitratvorteile: Durch die Reduktion von Vor- und Nachlast können Nitrate das Fortschreiten der PH, insbesondere bei HFpEF, abschwächen.
HFrEF-PH-Patienten zeigten ein schlechteres Überleben, wahrscheinlich aufgrund fortgeschrittener ventrikulärer Dysfunktion und irreversiblen Remodelings. Erhöhter DPG und mPAP weisen auf eine pulmonalvaskuläre Erkrankung hin, die sich auf eine Linksherzerkrankung überlagert, und rechtfertigen eine gezielte Überwachung.
Limitationen und zukünftige Richtungen
Die strengen Einschlusskriterien der Studie begrenzten die HFrEF-Stichprobengröße, was robuste Subgruppenanalysen verhinderte. Das Fehlen longitudinaler hämodynamischer oder Biomarker-Daten schränkte die mechanistische Exploration ein. Zukünftige Studien sollten die langfristigen Auswirkungen von Nitraten bewerten und DPG/mPAP-Schwellenwerte zur Risikostratifizierung validieren.
Schlussfolgerung
PH kompliziert über 75% der KHK-HI-Fälle und verschlechtert die Prognose erheblich. Anämie, LV-Vergrößerung und das Fehlen einer Nitrattherapie erhöhen das PH-Risiko, während Nierenfunktionsstörungen, erhöhter mPAP, frühere MI und DPG ≥7 mmHg die Mortalität vorhersagen. Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit des PH-Screenings bei KHK-HI und heben Nitrate als potenzielle therapeutische Strategie hervor.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002112