Vollständige Androgenblockade versus medikastrative Kastration allein als adjuvante Androgendeprivationstherapie bei Prostatakrebspatienten nach radikaler Prostatektomie: Eine retrospektive Kohortenstudie
Prostatakrebs (PCa) bleibt eine der häufigsten malignen Erkrankungen bei Männern weltweit und stellt eine erhebliche soziale und wirtschaftliche Belastung dar. Im Jahr 2020 machte PCa über 20 % aller Krebsfälle bei Männern in den Vereinigten Staaten aus und war die zweithäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle. Ebenso steigen die altersbereinigten Inzidenzraten von PCa in Asien, insbesondere in China, kontinuierlich an. Trotz Fortschritte in der Früherkennung und Behandlungsstrategien bleibt der optimale Ansatz für die adjuvante Androgendeprivationstherapie (ADT) bei lokalisiertem und lokal fortgeschrittenem PCa unklar. Diese Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit der vollständigen Androgenblockade (CAB) im Vergleich zur medikastrativen Kastration allein als adjuvante ADT bei Patienten nach radikaler Prostatektomie (RP) zu vergleichen.
Hintergrund und Begründung
Die radikale Prostatektomie ist der Goldstandard für die Behandlung von lokalisiertem PCa. Allerdings tritt ein biochemisches Rezidiv (BCR), definiert als zwei aufeinanderfolgende Anstiege des postoperativen prostataspezifischen Antigens (PSA) über 0,2 ng/mL, bei etwa 15 % bis 30 % der Patienten auf. Die adjuvante ADT wird eingesetzt, um verbleibende Läsionen, positive Lymphknoten und Mikrometastasen am chirurgischen Rand zu behandeln und die Prognose zu verbessern. ADT kann durch zwei primäre Methoden verabreicht werden: durch Unterdrückung der Sekretion von testikulären Androgenen oder durch Hemmung der Wirkung zirkulierender Androgene auf Rezeptorebene. CAB kombiniert diese beiden Ansätze und zielt sowohl auf den Rezeptor als auch auf die Funktionen von Androgenen aus anderen Quellen, wie Nebennierenandrogene, ab.
Frühere Studien haben die Vorteile von CAB bei fortgeschrittenem PCa gezeigt, mit verbesserten 5-Jahres-Überlebensraten im Vergleich zur alleinigen Androgenunterdrückung. Die optimale Strategie für die adjuvante ADT bei lokalisiertem und lokal fortgeschrittenem PCa, einem niedrigeren Stadium im Vergleich zum metastasierten PCa, bleibt jedoch ungewiss. Diese Studie soll diese Lücke schließen, indem sie die Wirksamkeit von CAB und medikastrativer Kastration allein bei Patienten mit lokalisiertem und lokal fortgeschrittenem PCa nach RP in Westchina vergleicht.
Methoden
Diese retrospektive Kohortenstudie wurde am West China Hospital der Sichuan University, einem nationalen Zentrum für die Diagnose und Behandlung von schweren Erkrankungen in Westchina, durchgeführt. Die Studienpopulation umfasste Patienten mit der Diagnose PCa, die zwischen Januar 2009 und April 2019 eine RP durchliefen. Patienten mit Lymphknoten- oder Fernmetastasen wurden ausgeschlossen. Die Einschlusskriterien erforderten eine pathologische Diagnose von PCa, eine RP innerhalb des angegebenen Zeitraums und den Erhalt einer medikastrativen Kastration allein oder CAB innerhalb von sechs Monaten postoperativ. Patienten, die innerhalb von sechs Monaten ein BCR erlitten oder andere adjuvante Therapien wie Strahlentherapie oder Chemotherapie erhielten, wurden ausgeschlossen.
Die Patienten wurden basierend auf ihrem adjuvanten ADT-Regime in zwei Kohorten eingeteilt: die medikastrative Kastration allein (Erhalt von LHRH-Agonisten, LHRHa) und die CAB-Kohorte (Erhalt von LHRHa plus nichtsteroidalen Antiandrogenen wie Flutamid oder Bicalutamid). Basisdemografische Daten, klinisch-pathologische Merkmale und Behandlungsergebnisse wurden aus den Krankenakten erhoben. Der primäre Endpunkt war BCR, während das klinische Rezidiv, definiert als radiologischer Nachweis von PCa, als sekundärer Endpunkt diente.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 262 Patienten eingeschlossen, darunter 107 in der medikastrativen Kastration allein und 155 in der CAB-Kohorte. Die Basismerkmale zeigten keine signifikanten Unterschiede in Alter, Body-Mass-Index (BMI), pathologischem Gleason-Score (GS), D’Amico-Klassifikation oder den Anteilen klinischer Rezidive zwischen den beiden Gruppen. Die CAB-Gruppe hatte jedoch einen höheren Anteil an fortgeschrittenem pathologischem T-Stadium, positiven chirurgischen Rändern und erhöhten präoperativen PSA-Werten. Die medikastrative Kastration allein erhielt häufiger eine neoadjuvante Therapie (30,84 % vs. 18,06 %), obwohl die Dauer der neoadjuvanten Therapie zwischen den Gruppen nicht signifikant unterschiedlich war.
Die Überlebensanalyse zeigte keinen signifikanten Unterschied in den BCR-Anteilen zwischen den beiden Gruppen. Die CAB-Gruppe wies jedoch eine längere BCR-Zeit (36,36 ± 25,26 Monate) im Vergleich zur medikastrativen Kastration allein (29,29 ± 21,30 Monate) auf. Multivariate Cox-Proportional-Hazard-Modelle bestätigten keinen signifikanten Unterschied in BCR oder klinischem Rezidiv zwischen den beiden Gruppen, selbst nach Anpassung für potenzielle Kovariaten wie Alter, BMI, PSA-Wert, pathologisches T-Stadium, GS, chirurgischer Randstatus und neoadjuvante Therapie.
Die Subgruppenanalyse ergab, dass CAB bessere BCR-Ergebnisse als die medikastrative Kastration allein bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem PCa gemäß der D’Amico-Klassifikation erzielte. Der Interaktionstest für lokal fortgeschrittenen PCa war signifikant mit einem Hazard Ratio (HR) von 0,37 und einem 95 %-Konfidenzintervall (CI) von 0,14–1,00. Dies deutet darauf hin, dass CAB möglicherweise wirksamer ist, um BCR-Raten bei lokal fortgeschrittenem PCa im Vergleich zur medikastrativen Kastration allein zu reduzieren.
Diskussion
Diese Studie liefert wertvolle Einblicke in die Wirksamkeit von CAB im Vergleich zur medikastrativen Kastration allein als adjuvante ADT bei Patienten mit lokalisiertem und lokal fortgeschrittenem PCa nach RP. Die Ergebnisse zeigen, dass sich CAB nicht signifikant von der medikastrativen Kastration allein in Bezug auf die Gesamt-BCR- oder klinischen Rezidivraten unterscheidet. Die Subgruppenanalyse hebt jedoch die potenziellen Vorteile von CAB bei lokal fortgeschrittenem PCa hervor, wo es bessere BCR-Ergebnisse im Vergleich zur medikastrativen Kastration allein erzielte.
Die Befunde stimmen mit früheren Studien überein, die die Vorteile von CAB bei fortgeschrittenem PCa gezeigt haben. Beispielsweise fand eine große Metaanalyse, dass CAB die 5-Jahres-Überlebensraten im Vergleich zur alleinigen Androgenunterdrückung bei metastasiertem PCa verbesserte. Die erhöhten Risiken von Nebenwirkungen und die reduzierte Lebensqualität im Zusammenhang mit CAB haben jedoch Bedenken aufgeworfen. Die Balance zwischen Krankheitskontrolle und Lebensqualität ist entscheidend, insbesondere bei lokalisiertem und lokal fortgeschrittenem PCa, wo die Prognose im Allgemeinen günstiger ist als bei metastasierter Erkrankung.
In China bleibt die Prävalenz von lokal fortgeschrittenem PCa hoch, teilweise aufgrund mangelnden Bewusstseins und später Diagnose. Diese Studie unterstreicht die Bedeutung einer maßgeschneiderten adjuvanten ADT-Strategie basierend auf dem Krankheitsstadium und den Patientenmerkmalen. Während die medikastrative Kastration allein bei lokalisiertem PCa ausreichen mag, scheint CAB zusätzliche Vorteile bei lokal fortgeschrittenen Fällen zu bieten.
Einschränkungen
Einige Einschränkungen sollten anerkannt werden. Erstens führt der retrospektive Charakter der Studie zu potenziellen Auswahlverzerrungen. Zweitens könnte die Stichprobengröße, obwohl beträchtlich, nicht ausreichen, um subtile Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen zu erkennen. Drittens konzentrierte sich die Studie auf traditionelle ADT-Medikamente, und die Ergebnisse können möglicherweise nicht auf neuere Therapien verallgemeinert werden. Schließlich erfasst BCR, obwohl ein nützlicher Surrogatendpunkt, möglicherweise nicht vollständig langfristige klinische Ergebnisse. Zukünftige prospektive Studien oder randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu validieren und die Wirksamkeit neuer ADT-Kombinationen zu untersuchen.
Schlussfolgerung
Zusammenfassend zeigt diese retrospektive Kohortenstudie, dass CAB bessere BCR-Ergebnisse im Vergleich zur medikastrativen Kastration allein als adjuvante ADT bei lokal fortgeschrittenem PCa ohne Lymphknotenmetastasen erzielt. Bei Patienten mit lokalisiertem PCa kann die medikastrative Kastration allein ausreichend sein. Diese Ergebnisse bieten wertvolle Hinweise für Kliniker bei der Auswahl der optimalen adjuvanten ADT-Strategie basierend auf dem Krankheitsstadium und den Patientenmerkmalen. Weitere Forschung ist erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen und die potenziellen Vorteile neuerer ADT-Regime zu untersuchen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002021