D2-Lymphadenektomie mit vollständiger Mesogastriumentfernung vs. konventionelle D2-Gastrektomie bei fortgeschrittenem Magenkarzinom
Das Magenkarzinom (GC) bleibt eine bedeutende globale Gesundheitsbelastung und rangiert als fünfthäufigste Krebsart und dritthäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle weltweit. In Ostasien, insbesondere in China, ist GC weit verbreitet, wobei die Mehrheit der Fälle in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird. Die Standardchirurgie für lokal fortgeschrittenes GC in asiatischen Ländern ist die R0-Resektion in Kombination mit einer D2-Lymphadenektomie. Trotz dieser ausgedehnten Resektion bleibt das lokoregionale Rezidiv eine Herausforderung, das bei 40% bis 70% der Patienten auftritt. Dieses Rezidiv wird oft auf die Dissemination von Krebszellen im Mesogastrium zurückgeführt, die als Metastase V bezeichnet wird. Folglich hat die en-bloc-Resektion des Mesogastriums während der radikalen Gastrektomie als potenzielle Strategie zur Reduzierung von Rezidiven und zur Verbesserung der Ergebnisse an Bedeutung gewonnen.
Das Konzept der vollständigen Mesogastriumentfernung (CME) ist vom Erfolg der totalen mesorektalen Exzision (TME) bei kolorektalem Karzinom inspiriert. CME beinhaltet die en-bloc-Entfernung aller Gewebe im ventralen und dorsalen Mesenterium des Magens, einschließlich des Magens, der Blutgefäße und des lymphoiden Fettgewebes. Dieser Ansatz zielt darauf ab, freie intraperitoneale Krebszellen zu reduzieren und die kurzfristigen Ergebnisse zu verbessern. Die Sicherheit und Wirksamkeit der Kombination von CME mit D2-Lymphadenektomie (D2 + CME) im Vergleich zur konventionellen D2-Gastrektomie bleiben jedoch ungewiss. Diese Meta-Analyse bewertet die chirurgischen Ergebnisse, postoperativen Komplikationen und die Prognose von D2 + CME gegenüber D2 allein bei Patienten mit fortgeschrittenem GC basierend auf Daten aus China.
Die Studie führte eine umfassende Literaturrecherche bis März 2020 durch und identifizierte 14 retrospektive Fall-Kontroll-Studien mit 1352 Patienten. Von diesen unterzogen sich 670 Patienten einer konventionellen D2-Gastrektomie und 682 einer D2 + CME. Die chirurgischen Ergebnisse, postoperativen Komplikationen und langfristigen Überlebensraten wurden analysiert, um die beiden Ansätze zu vergleichen.
Die chirurgischen Ergebnisse zeigten mehrere Vorteile von D2 + CME gegenüber der konventionellen D2-Gastrektomie. Die D2 + CME-Gruppe hatte eine kürzere mittlere Operationszeit (gewichtete mittlere Differenz [WMD] = -16,72 Minuten, 95%-Konfidenzintervall [KI]: -26,56 bis -6,87 Minuten, P < 0,001), einen geringeren mittleren Blutverlust (WMD = -39,08 ml, 95%-KI: -49,94 bis -28,21 ml, P < 0,001) und eine höhere mittlere Anzahl entfernter Lymphknoten (WMD = 2,13, 95%-KI: 0,58–3,67, P = 0,007). Darüber hinaus erlebten Patienten in der D2 + CME-Gruppe eine kürzere Zeit bis zum ersten Flatus (WMD = -0,31 Tage, 95%-KI: -0,53 bis -0,10 Tage, P = 0,005) und kürzere postoperative Krankenhaustage (WMD = -1,09, 95%-KI: -1,92 bis -0,25, P = 0,010). Diese Ergebnisse legen nahe, dass D2 + CME eine schnellere Erholung und eine Reduzierung des chirurgischen Traumas im Vergleich zur konventionellen D2-Gastrektomie ermöglicht.
Die Subgruppenanalyse hob die Vorteile von D2 + CME in verschiedenen chirurgischen Kontexten weiter hervor. Bei der traditionellen offenen radikalen Gastrektomie, der proximalen Gastrektomie und der distalen Gastrektomie waren die Vorteile von D2 + CME ausgeprägter. Patienten, die sich einer laparoskopischen Chirurgie oder einer totalen Gastrektomie unterzogen, zeigten ebenfalls signifikante Verbesserungen im 3-Jahres-Gesamtüberleben (OS) mit D2 + CME im Vergleich zu D2 allein.
Postoperative Komplikationen traten in der D2 + CME-Gruppe seltener auf. Die Inzidenz von postoperativen Komplikationen insgesamt war bei Patienten, die sich einer D2 + CME unterzogen, geringer als bei denen, die sich einer D2 allein unterzogen (relatives Risiko [RR] = 0,65, 95%-KI: 0,45–0,87, P = 0,003). Insbesondere war die Inzidenz von Inzisionsinfektionen in der D2 + CME-Gruppe signifikant niedriger (RR = 0,26, 95%-KI: 0,09–0,77, P = 0,01). Andere Komplikationen wie Gastroparese, Pankreasfistel, Lymphleckage, Anastomosenfistel, Blutung, intraperitoneale Blutung und Infektion, Darmobstruktion und Lungeninfektion zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.
Die langfristigen Überlebensergebnisse sprachen ebenfalls für D2 + CME. Das 3-Jahres-OS war in der D2 + CME-Gruppe signifikant höher (RR = 1,16, 95%-KI: 1,02–1,32, P = 0,020). Darüber hinaus waren die 3-Jahres-Rezidivfreien Überlebensraten (RFS) in der D2 + CME-Gruppe besser, mit einer niedrigeren Rezidivrate (RR = 0,51, 95%-KI: 0,28–0,94, P = 0,03). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass D2 + CME nicht nur die kurzfristigen Ergebnisse verbessert, sondern auch das langfristige Überleben erhöht und das Rezidivrisiko verringert.
Die Studie untersuchte auch die Heterogenität zwischen den eingeschlossenen Studien. Signifikante Heterogenität wurde in der Subgruppe der traditionellen offenen Chirurgie für Operationszeit, Blutverlust und die mittlere Anzahl entfernter Lymphknoten beobachtet. In der Subgruppe der laparoskopischen Chirurgie wurde Heterogenität für die Zeit bis zum ersten Flatus, die Zeit bis zur Aufnahme einer halbflüssigen Diät, die erste Zeit des Aufstehens und die postoperativen Krankenhaustage festgestellt. In der Subgruppe der totalen Gastrektomie wurde jedoch eine geringere Heterogenität für alle chirurgischen Ergebnisse beobachtet. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Quellen der Heterogenität mit den verschiedenen Formen und Methoden der Chirurgie zusammenhängen könnten.
Sensitivitätsanalysen wurden durchgeführt, um die Robustheit der Ergebnisse zu bewerten. Der Ausschluss einzelner Studien änderte die Gesamtergebnisse nicht, was auf die Zuverlässigkeit der Meta-Analyse hinweist. Die Publikationsverzerrung wurde anhand von Trichterdiagrammen bewertet, die keine signifikante Verzerrung bei den Gesamtkomplikationen und der 3-Jahres-RFS-Bewertung zeigten. In anderen Trichterdiagrammen wurde jedoch Asymmetrie beobachtet, was auf eine potenzielle Publikationsverzerrung bei einigen Ergebnissen hindeutet.
Die Diskussion hebt das Potenzial von CME als dritte Hauptbehandlung von Krebs nach der Entfernung des Primärtumors und der Lymphknotendissektion hervor. Der Erfolg von TME bei kolorektalem Karzinom hat die Anwendung von CME in der Magenkrebschirurgie inspiriert. Die Ergebnisse der Meta-Analyse unterstützen die Sicherheit und Wirksamkeit von D2 + CME und zeigen deren Vorteile bei der Reduzierung des chirurgischen Traumas, der Verbesserung der Erholung und der Steigerung des langfristigen Überlebens. Die Studie betont die Bedeutung erfahrener Chirurgen bei der Durchführung von D2 + CME, um optimale Ergebnisse zu erzielen.
Zusammenfassend liefert diese Meta-Analyse Hinweise darauf, dass die D2-radikale Gastrektomie in Kombination mit CME ein zuverlässiges und sicheres Verfahren für fortgeschrittenes Magenkarzinom ist. D2 + CME bietet eine schnellere Erholung, ein geringeres Komplikationsrisiko und eine bessere Prognose im Vergleich zur konventionellen D2-Gastrektomie. Die Ergebnisse befürworten eine breitere Anwendung von D2 + CME in der Magenkrebschirurgie, insbesondere in Ostasien, wo die Krankheitslast hoch ist. Zukünftige hochwertige randomisierte kontrollierte Studien mit größeren Patientenkollektiven sind erforderlich, um diese Ergebnisse weiter zu validieren und standardisierte Leitlinien für CME in der Magenkrebschirurgie zu etablieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002039