Erste Erfahrungen mit der extraperitonealen Single-Port roboterassistierten radikalen Prostatektomie
Die Entwicklung der radikalen Prostatektomie (RP) hat sich von offenen Eingriffen zu minimal-invasiven Techniken gewandelt, wobei die roboterassistierte radikale Prostatektomie (RARP) bei lokalisiertem Prostatakarzinom (PCa) bevorzugt wird. Obwohl der transperitoneale Zugang am häufigsten genutzt wird, wurden alternative Methoden wie extraperitoneale, perineale oder transvesikale Zugänge erforscht. Fortschritte in robotischen Systemen, darunter das da Vinci Xi und Single-Port (SP)-Plattformen, haben die robotergestützte laparoendoskopische Einzelzugangschirurgie (R-LESS) in verschiedenen Fachgebieten etabliert. Trotz erster Berichte zur Single-Port-RARP (spRARP) im Jahr 2008 behinderten technische Herausforderungen wie begrenzter Arbeitsraum, Instrumentenkollisionen und lange Operationszeiten die breite Anwendung. Diese Studie stellt einen neuartigen extraperitonealen Single-Port-RARP (espRARP) unter Verwendung des da Vinci Si HD-Systems vor und evaluiert dessen Machbarkeit sowie perioperative Ergebnisse bei 19 Patienten.
Chirurgische Technik und Patientenauswahl
Retrospektiv analysiert wurden 19 Patienten (57–78 Jahre) mit bioptisch gesichertem PCa zwischen November 2018 und September 2019. Alle Patienten wiesen organbegrenzte Erkrankungen in multiparametrischer MRT und Knochenszintigraphie auf. Eine pelvine Lymphadenektomie war laut Briganti-Nomogramm nicht indiziert. Präoperativ wurden ein Patient als Niedrigrisiko und 18 als intermediäres Risiko (D’Amico-Kriterien) eingestuft. Bei vier präoperativ potenten Patienten erfolgte eine nervenschonende Technik. Die Eingriffe wurden von einem erfahrenen Chirurgen (>700 RARP) mit festem Team durchgeführt.
In Allgemeinanästhesie wurden Patienten in 15°–20° Trendelenburg-Lagerung positioniert. Ein 5 cm querverlaufender Schnitt erfolgte 5 cm oberhalb der Symphyse. Nach Inzision der Fascia rectus anterior und Präparation des Musculus rectus abdominis wurde ein extraperitonealer Arbeitsraum mittels aufgeblasener OP-Handschuh-Dilatation geschaffen. Ein kommerzieller Mehrkanal-Port (Senscure Biotech Co., Ltd., China) wurde eingeführt [Abbildung 1A]. Das da Vinci Si HD-System (Intuitive Surgical, USA) kam mit 8-mm-Monopolarschere und Maryland-Bipolarklemme zum Einsatz. Zur Kollisionsvermeidung wurde ein 12-mm-30°-Laparoskop kaudal platziert und 30° nach oben geneigt [Abbildung 1B].
Schlüsselschritte umfassten Entfernung des periprostatischen Fettgewebes, Inzision der Endopelvisfaszie, Ligatur des dorsalen Venenplexus (2-0 Monocryl), Durchtrennung des Blasenhalses und Dissektion der Samenblasen. Die Prostata wurde extra- oder intrafaszial mobilisiert. Nach Urethradurchtrennung erfolgte die Extraktion in einem Beutel, gefolgt von einer Urethrovesikoanastomose mit 3-0-bidirektionaler Barbed Sutur. Eine Drainage wurde durch den gleichen Schnitt eingelegt [Abbildung 1C].
Perioperative Ergebnisse und Komplikationen
Die mediane Operationszeit betrug 95,0 Minuten (IQR: 67,5–110,0), die Konsolenzeit 68,5 Minuten (IQR: 50,75–82,25). Der Blutverlust lag bei 50 mL (IQR: 50,0–100,0). Kein Fall erforderte Konversion oder zusätzliche Ports. Die Entlassung erfolgte nach median 3 Tagen (Spanne: 1–4). Der Blasenkatheter wurde nach 14 Tagen entfernt. Es traten keine Clavien-Dindo-Komplikationen ≥ Grad III auf. Bei einem Patienten kam es zu einer Wunddehiszenz (Tag 10 postoperativ), die konservativ behandelt wurde.
Pathologisch zeigten 52,6 % (10/19) lokal fortgeschrittene Erkrankungen (8 mit extrakapsulärer Ausdehnung, 2 mit Samenblaseninfiltration). Positive Resektionsränder fanden sich bei 15,8 % (3/19). Adjuvante Therapien umfassten Strahlentherapie (EBRT, n = 4), davon zwei mit Androgendeprivation.
Funktionelle und onkologische Ergebnisse
Die Kontinenzrate lag unmittelbar postoperativ bei 26,3 % (5/19), stieg auf 36,8 % (7/19) nach 1 Monat, 73,7 % (14/19) nach 3 Monaten und erreichte 100 % (15/15) nach 6 Monaten. Von den vier nervenschonenden Fällen berichteten zwei spontane Morgenerektionen innerhalb eines Monats ohne PDE5-Hemmer. Im medianen Follow-up von 7 Monaten (Spanne: 3–13) traten keine biochemischen Rezidive (PSA <0,2 ng/mL) auf.
Vorteile und Limitationen
Der extraperitoneale Zugang reduziert intraabdominale Adhäsionen, vermeidet extreme Trendelenburg-Lagerung und beschleunigt die Erholung durch weniger Gesichts-/Atemwegsschwellungen. Die Single-Port-Technik minimiert Bauchtrauma und Narben. Herausforderungen bestehen bei der pelvinen Lymphadenektomie (PLND), die für espRARP nicht validiert ist. Begrenzter Arbeitsraum und Instrumentenkollisionen bleiben Hürden für unerfahrene Teams.
Klinische Implikationen und Zukunftsperspektiven
Die Studie bestätigt espRARP als sichere und praktikable Option bei lokalisiertem PCa mit vergleichbaren perioperativen Ergebnissen zur transperitonealen Mehrport-RARP. Die Reproduzierbarkeit in Zentren mit hohem Volumen unterstreicht das Potenzial für breitere Anwendung, insbesondere bei Patienten mit Voroperationen oder Kontraindikationen gegen transperitonealen Zugang. Prospektive Studien mit größeren Kohorten und Langzeitfollow-up sind notwendig, um onkologische Langzeitergebnisse, Kosteneffektivität und Vergleichsvorteile zu evaluieren.