Klinische Praxisleitlinie zur brusterhaltenden Operation bei Patientinnen mit frühem Brustkrebs: Praxisleitlinien der Chinesischen Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) 2021

Die brusterhaltende Operation (BEO) in Kombination mit Strahlentherapie stellt das primäre chirurgische Verfahren für geeignete Patientinnen mit frühem Brustkrebs dar. Die Chinesische Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) entwickelte diese Leitlinien zur Standardisierung der klinischen Praxis, basierend auf dem Konsensusdokument von 2019. Die 2021 aktualisierten Leitlinien integrieren neue Evidenz und Expertenempfehlungen mit Fokus auf Indikationen, Kontraindikationen, chirurgische Techniken, pathologische Beurteilung und Strahlentherapieprotokolle.

Evidenzgrad und Empfehlungsstärke

Die Leitlinienentwicklung involvierte 85 multidisziplinäre Experten, darunter Brustchirurgen, Onkologen, Radiologen, Pathologen und Epidemiologen. Die Empfehlungen wurden mittels des GRADE-Systems (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) klassifiziert:

• Evidenzgrad I: Hochqualitative Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) oder Metaanalysen.
• Evidenzgrad II: Moderate Evidenz aus Beobachtungsstudien oder RCTs mit Einschränkungen.
• Empfehlungsstärke A: Starker Konsens zur Implementierung.

Kernempfehlungen

Indikationen für BEO

1. Patientenpräferenz für Brusterhalt (Evidenzgrad I, Stärke A).
2. Klinisches Stadium I, II oder ≤T2-Tumoren (Tumorgröße ≤5 cm) (Evidenzgrad I, Stärke A).
3. Erreichbarkeit eines kosmetisch akzeptablen Ergebnisses postoperativ (Evidenzgrad I, Stärke A).

Kontraindikationen für BEO

1. Kontraindikationen für Strahlentherapie (z. B. aktive Bindegewebserkrankungen) (Evidenzgrad I, Stärke A).
2. Positive Resektionsränder nach Exzision (Evidenzgrad I, Stärke A).
3. Ausgedehnte Mikroverkalkungen in der Bildgebung (Evidenzgrad I, Stärke A).
4. Entzündlicher Brustkrebs (Evidenzgrad I, Stärke A).
5. Ablehnung der BEO durch die Patientin (Evidenzgrad I, Stärke A).

Chirurgische Aspekte

• Onkoplastische Techniken verbessern kosmetische Ergebnisse (Evidenzgrad II, Stärke A). Dazu gehören Gewebeumlagerung oder Volumenersatz zur Optimierung der Brustform.
• Titanclips im Operationsgebiet zur Markierung für Strahlentherapie-Boosts (Evidenzgrad I, Stärke A).

Pathologische Resektionsrandbeurteilung

1. Verpflichtende Randbeurteilung (Evidenzgrad I, Stärke A).
2. Intraoperative Gefrierschnittanalyse reduziert Nachresektionsraten (Evidenzgrad I, Stärke A).
3. Postoperative Analyse formalinfixierter, paraffineingebetteter Proben zur Bestätigung der Randsituation (Evidenzgrad I, Stärke A).

Methoden der Randbeurteilung

• Senkrechte Tintenmethode: Das Präparat wird eingefärbt, und die Ränder werden senkrecht untersucht (Evidenzgrad I, Stärke A).
• Tangentiale Schabtechnik: Parallel zur Resektionsfläche geschabte Ränder (Evidenzgrad II, Stärke A).
• Tumorwandbiopsie: Proben aus dem Tumorbett nach Exzision (Evidenzgrad II, Stärke A).

Die Experten betonten, dass „keine Tinte am Tumor“ für invasiv duktale Karzinome ausreichend ist, während ≥2 mm Ränder für duktales Carcinoma in situ (DCIS) empfohlen werden. Chinesische Realweltdaten (CSBrS-005, 2019) zeigten jedoch, dass 88,2 % der Patientinnen Ränder >5 mm aufwiesen, was eine klinisch vorsichtige Herangehensweise widerspiegelt.

Strahlentherapieprotokolle

1. Ganzbrustbestrahlung (WBI) ist Standard nach BEO (Evidenzgrad I, Stärke A).

2. Ausnahmen von WBI:

   • Patientinnen >65 Jahre mit hormonrezeptorpositiven Tumoren im Stadium I und negativen Rändern (CALGB9343-Studie).
   • Der Verzicht auf WBI in dieser Subgruppe führte zu einer 10-Jahres-Lokalrezidivrate von 10 % vs. 2 % mit WBI, jedoch ohne Überlebensunterschied.

3. Zeitpunkt der Strahlentherapie:

   • Verzögerung bis nach Chemotherapie ist sicher (International Breast Cancer Study Group VI-VII).
   • Kombination mit endokriner oder anti-HER2-Therapie ist möglich (CO-HO-RT- und N9831-Studien).

Diskussion der Evidenz

Langzeitergebnisse

• NSABP B-06-Studie: 20-Jahres-Follow-up von 1.851 Patientinnen zeigte äquivalente Überlebensraten zwischen Mastektomie, BEO ohne Strahlentherapie und BEO + Strahlentherapie. Ohne Strahlentherapie lag die Lokalrezidivrate jedoch bei 39,2 % vs. 14,3 % mit Strahlentherapie.
• Mailand-I-Studie: Vergleich radikale Mastektomie (n=349) vs. BEO + Strahlentherapie (n=352). Nach 20 Jahren war das Gesamtüberleben identisch (58,3 % vs. 58,8 %), aber die Lokalrezidivrate in der BEO-Gruppe höher (8,8 % vs. 2,3 %).

Chinesische Daten

• Li et al. (2004): Bei 95 Patientinnen mit Stadium I/II-Brustkrebs betrug die 2-Jahres-Lokalrezidivrate nach BEO 1,4 %.
• Chen et al. (2018): Propensity-Matched-Analyse von 2.866 Patientinnen zeigte vergleichbare 5-Jahres-Überlebensraten zwischen BEO und Mastektomie (94,1 % vs. 92,5 %).

Neoadjuvante Chemotherapie

Neoadjuvante Chemotherapie erhöht die BEO-Eignung bei Stadium III oder >T2-Tumoren. Eine Metaanalyse der Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group berichtete eine 10-Jahres-Lokalrezidivrate von 15,1 % vs. 11,9 % (p=0,10) für neoadjuvante vs. adjuvante Chemotherapie ohne Überlebensunterschied.

Kontroversen und Überlegungen

• Risikofaktoren für Lokalrezidive: Zentrale Tumorlokalisation, Mamillensekretion, multifokale Erkrankung, Alter <35 Jahre. Diese wurden aufgrund unzureichender Evidenz nicht als Kontraindikationen eingestuft.
• Randbeurteilungsmethoden: Intraoperative makroskopische Inspektion, Abklatschzytologie und Präparatebildgebung wurden erwähnt, aber aufgrund mangelnder Evidenz nicht empfohlen.

Schlussfolgerung

Die CSBrS-2021-Leitlinien bekräftigen die BEO als sichere und effektive Option für frühen Brustkrebs, sofern strenge Kriterien zur Patientenselektion, chirurgischen Technik und adjuvanten Therapie eingehalten werden. Die Betonung der Resektionsrandbeurteilung, individualisierter Strahlentherapie und onkoplastischer Techniken spiegelt eine Balance zwischen onkologischer Sicherheit und Lebensqualität wider.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001518