Rezidivierende Panikattacken und beidseitige Hippocampus-Läsionen als Hauptmanifestation einer Autoimmunenzephalitis bei primär biliärer Cholangitis
Die Autoimmunenzephalitis (AE) umfasst eine Gruppe entzündlicher Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS), die durch Autoantikörper vermittelt werden und durch ein breites Spektrum neuropsychiatrischer Symptome gekennzeichnet sind. Typische Manifestationen umfassen kognitive Defizite, epileptische Anfälle und psychiatrische Störungen, häufig begleitet von radiologisch nachweisbaren Läsionen in limbischen und extralimbischen Strukturen. Obwohl AE in den letzten Jahren zunehmend erkannt wird und oft mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert ist, existieren nur wenige Berichte über eine Koexistenz mit der primär biliären Cholangitis (PBC). Dieser Fallbericht beschreibt eine seltene AE-Manifestation bei einer PBC-Patientin unter besonderer Berücksichtigung klinischer, diagnostischer und therapeutischer Aspekte.
Eine 27-jährige Patientin wurde im Februar 2019 aufgrund einer einmonatigen Progredienz von Gedächtnisstörungen und rezidivierenden Panikattacken stationär aufgenommen. Ein Monat vor der Aufnahme hatte sie eine zunehmende Kurzzeitgedächtnisstörung sowie plötzliche, transiente Panikepisoden mit Begleitsymptomen wie Übelkeit, Schwindel, Thoraxenge und Gliedertremor entwickelt. Eine initiale neurologisch-psychiatrische Abklärung mittels Hamilton-Depressions- (HAMD) und Angstscores (HAMA) ergab eine moderate Depression und schwere Angststörung. Zur weiteren Diagnostik erfolgte die Verlegung in unsere Klinik.
In der Anamnese bestand eine im Mai 2018 während der Schwangerschaft diagnostizierte Autoimmunhepatopathie (AIHT), die mit Ursodesoxycholsäure (250 mg/Tag) über einen Monat behandelt worden war. Die Patientin hatte im September 2018 komplikationslos entbunden. Familien- und Eigenanamnese waren sonst unauffällig. Die neurologische Untersuchung zeigte isolierte Kurzzeitgedächtnisdefizite bei ansonsten normalem kognitivem Profil.
Laborchemisch fielen erhöhte Leberwerte auf: Alanin-Aminotransferase (ALT) 75 U/l (Norm: 7–10 U/l), Aspartat-Aminotransferase (AST) 54 U/l (Norm: 13–35 U/l), alkalische Phosphatase (ALP) 295 U/l (Norm: 35–100 U/l) und Gamma-Glutamyltransferase (GGT) 677 U/l (Norm: 7–45 U/l). Der Ammoniakspiegel lag bei 19 mmol/l (Norm: 18–72 mmol/l) im Referenzbereich. In der Autoantikörperdiagnostik zeigten sich ein stark positiver Anti-Mitochondrien-Antikörper M2 (AMAM2) und ein positiver antinukleärer Antikörper (ANA). Anti-Neutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA; pANCA/cANCA) waren negativ. Stoffwechseldiagnostik in Blut und Urin ergab keine Auffälligkeiten. Die Liquoranalyse zeigte keine Infektionszeichen oder Autoantikörper.
Im Elektroenzephalogramm (EEG) fanden sich keine epilepsietypischen Potenziale. In der T2-gewichteten und FLAIR-MRT zeigten sich symmetrische Schwellungszeichen und hyperintense Läsionen im Bereich beider Hippocampi. Bei gesicherter PBC-Diagnose wurde eine Therapie mit Ursodesoxycholsäure (500 mg 2x/Tag) eingeleitet, die zu einer Leberwertverbesserung führte. Trotz antidepressiver (Paroxetin 20 mg/Tag) und anxiolytischer Medikation (Estazolam 0,5 mg 3x/Tag, Olanzapin 2,5 mg/Tag) persistierten die Symptome.
Unter dem Verdacht einer AE erfolgte nach Ausschluss anderer ZNS-Erkrankungen eine immunmodulatorische Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (0,4 g/kg/Tag über 5 Tage) und anschließend oralem Methylprednisolon (44 mg/Tag mit Reduktion um 8 mg alle 2 Wochen). Hierunter kam es zu einer deutlichen Besserung der Panikattacken. In der 3-Monats-Nachkontrolle berichtete die Patientin über eine komplette Remission der neuropsychiatrischen Symptome. Weiterführende AMAM2-Kontrollen oder Verlaufs-MRT wurden abgelehnt.
Dieser Fall illustriert eine seltene AE-Manifestation bei PBC mit atypischer klinischer Präsentation durch psychiatrische Symptome, Gedächtnisstörungen und bilaterale Hippocampusläsionen bei Nachweis von AMAM2. Obwohl keine etablierten AE-Antikörper im Liquor nachweisbar waren, legt die Serum-AMAM2-Positivität einen Zusammenhang mit der ZNS-Beteiligung nahe. Frühere Studien beschrieben AMAM2 bei systemischem Lupus erythematodes mit ZNS-Manifestation, was auf eine mögliche Rolle bei neuroautoimmunen Prozessen hindeutet. Die pathophysiologische Bedeutung von AMAM2 bei AE bleibt unklar und bed weiterer Untersuchungen, insbesondere ob es sich um einen neuen AE-assoziierten Autoantikörper oder einen unspezifischen Marker handelt.
Die Koexistenz von AE und PBC bei dieser Patientin unterstützt die Hypothese eines Autoimmunüberlappungssyndroms. Einige Fallberichte beschreiben limbische Enzephalitiden mit Hippocampusbeteiligung bei PBC-Patienten, die auf Immunsuppressiva ansprachen. Obwohl ein PBC/AE-Overlap-Syndrom bisher nicht definiert ist, unterstreicht diese Kasuistik mögliche pathogenetische Zusammenhänge zwischen beiden Entitäten.
Zusammenfassend stellt dieser Bericht eine neuartige klinische Entität einer AMAM2-positiven AE bei PBC mit bilateralen Hippocampusläsionen und neuropsychiatrischer Symptomatik dar. Die Klärung, ob es sich um ein eigenständiges Overlap-Syndrom oder eine AMAM2-vermittelte ZNS-Manifestation handelt, erfordert weitere Forschung zur Pathomechanismusaufklärung und Therapieoptimierung.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000611