Was können wir aus Fällen von Schäden der Arteria thoracica interna bei aortokoronaren Bypass-Operationen lernen?
Die aortokoronare Bypass-Operation (CABG) ist ein etabliertes Verfahren zur Wiederherstellung der Myokardperfusion bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Die Arteria thoracica interna (IMA) gilt aufgrund ihrer überlegenen Langzeitoffenheitsraten als bevorzugtes Transplantat. Dennoch stellt eine IMA-Schädigung während der Präparation ein relevantes Risiko dar, das den Operationserfolg gefährden kann. Dieser Artikel analysiert 286 IMA-Schadensfälle aus 10.360 CABG-Operationen über einen 20-Jahres-Zeitraum und leitet daraus präventive und therapeutische Handlungsempfehlungen ab.
Inzidenz und Ursachen von IMA-Schäden
Im Zeitraum von Juli 1997 bis April 2017 traten bei 286 Patienten (2,7%) IMA-Schäden auf. Die hohe Inzidenz wird auf den Einfluss des Lernkurveneffekts zurückgeführt: Obwohl alle Eingriffe von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wurden, assistierten über 200 unerfahrene Kollegen in verschiedenen Krankenhäusern. Dies unterstreicht die Bedeutung strukturierter Ausbildung zur Minimierung iatrogener Schäden.
Präventive Maßnahmen
Basierend auf den analysierten Fällen ergeben sich folgende Empfehlungen:
- Anatomische Kenntnisse: Besondere Aufmerksamkeit gilt anatomischen Varianten der linken IMA (LIMA), z.B. bei sternumnaher Verlaufskurve oder ausgeprägter Tortuosität.
- Koagulationseinstellungen: Eine Koagulationsleistung von 20 W reduziert thermische Gefäßschäden.
- Elektrochirurgie: Elektrokauter sollte mindestens 0,5 cm vom Gefäß entfernt und nur kurzzeitig eingesetzt werden. Radiosurgerie ist aufgrund geringerer Traumatisierung zu bevorzugen.
- Clip-Komplikationen: Bei geklippten Seitenästen muss ein Kontakt zwischen Kauter und Clip vermieden werden (Alternativ: Scherenpräparation).
- Intraluminale Manipulation: Mechanische Dilatationen oder Papaverin-Injektionen bergen ein Dissektionsrisiko und sollten unterbleiben.
- Heparinisierung: Ein Anlegen der Bulldog-Klemme vor vollständiger Heparinisierung induziert Thrombosen.
Managementstrategien bei IMA-Schäden
Das Vorgehen orientiert sich an Lokalisation und Schadensmuster:
- Proximale Läsionen: Endothelschäden oder Stenosen werden mittels freier IMA-Transplantate korrigiert.
- Distale Schäden: Kombinationen aus skelettierter IMA und Vena saphena magna (VSM) kommen zum Einsatz.
- Mittlere Schäden/Dissektionen: Bei Patienten >60 Jahren wird die VSM verwendet, bei jüngeren Patienten die Arteria radialis (RA) oder rechte IMA (RIMA).
- Blutungen: Direkte Naht oder VSM-Patch bei unzureichender IMA-Länge.
- Perfusionskontrolle: Bei einem Pulsatilitätsindex (PI) >5 und Fluss <15 mL/min (transit-time flow measurement) erfolgt eine zusätzliche VSM-Anastomose.
Postoperative Komplikationen
Es traten auf:
- 1 Todesfall durch Thrombose der LIMA/VSM
- 2 zerebrale Infarkte
- 1 Myokardinfarkt (4 h postoperativ)
- 2 Fälle mit intraaortaler Ballonpumpe
- 1 Konversion von MIDCAB zur Sternotomie
- 1 Wechsel von OPCAB zur On-pump-CABG bei Kammerflimmern
Insgesamt ereigneten sich 8 schwerwiegende Komplikationen (2,8%), darunter 7 MACCEs.
Minimalinvasive Techniken
Bei LIMA-Schäden während MIDCAB oder Roboter-assistierter CABG (RobECAB) ist häufig eine Sternotomie erforderlich. Ein neu entwickeltes Protokoll sieht vor:
- Axillärer Bypass bei proximalen LIMA-Läsionen
- Shunt-Anlage bei mittleren Schäden
- Gefäßverlängerung bei distalen Defekten
Langzeitergebnisse
Limitierte Follow-up-Daten zeigen:
- Gute Durchgängigkeit von LIMA/VSM nach 8 Jahren
- Stenosen an verletzten Arealen nach 6 Monaten (daher Einsatz freier Transplantate bei Defekten >50% des Gefäßdurchmessers)
Schlussfolgerung
Die Studie unterstreicht die Bedeutung chirurgischer Expertise, anatomischer Präzision und adaptierter Reparaturstrategien. Durch Einhaltung der Empfehlungen lässt sich die IMA-Schadensrate reduzieren. Weitere Forschung zu Langzeitpatenzen und alternativen Transplantatoptionen bleibt notwendig.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000023