Kriterien und praktische Leitlinien zur Feststellung des Hirntods bei Erwachsenen (2. Ausgabe)

Kriterien und praktische Leitlinien zur Feststellung des Hirntods bei Erwachsenen (2. Ausgabe)

Einleitung
Der Hirntod ist definiert als der irreversible Verlust aller Funktionen des gesamten Gehirns, einschließlich des Hirnstamms. Die Feststellung des Hirntods ist ein kritischer medizinischer Prozess, der strikte Einhaltung standardisierter Kriterien und Protokolle erfordert. Im Jahr 2013 veröffentlichte das Brain Injury Evaluation Quality Control Center der Nationalen Gesundheitskommission (BQCC) die erste Ausgabe der „Kriterien und praktischen Leitlinien zur Feststellung des Hirntods bei Erwachsenen“ im Chinese Medical Journal. Dieses Dokument etablierte den Standard für die Hirntodfeststellung in China. Basierend auf fünf Jahren klinischer Praxis, Qualitätskontrollanalysen von Hirntodfällen und Empfehlungen von Expertengremien aktualisierte das BQCC die Leitlinien 2018. Diese zweite Ausgabe zielt darauf ab, die Hirntodfeststellung in China weiter zu standardisieren und zu fördern.

Teil I: Kriterien zur Feststellung des Hirntods

I. Voraussetzungen für die Feststellung
Die Feststellung des Hirntods erfordert zwei grundlegende Voraussetzungen:
A. Die Ursache des Komas muss bekannt sein. Primäre Ursachen umfassen Hirntrauma, zerebrovaskuläre Erkrankungen und hypoxische Enzephalopathie infolge von Herzstillstand, Narkosezwischenfällen, Ertrinken oder Asphyxie. Ein Hirntod kann nicht festgestellt werden, wenn die Komaursache ungeklärt ist.
B. Reversible Ursachen des Komas müssen ausgeschlossen werden. Dazu zählen akute Intoxikationen (z. B. Kohlenmonoxidvergiftung, Vergiftung mit Sedativa), Schock, Hypothermie (Körperkerntemperatur ≤32°C), schwere Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen sowie metabolische oder endokrine Störungen (z. B. hepatische Enzephalopathie, hypoglykämische Enzephalopathie).

II. Klinische Diagnose
Die klinische Diagnose des Hirntods erfordert drei Bedingungen:
A. Tiefes Koma: Keine motorischen Reaktionen auf Schmerzreize im Gesicht; Glasgow Coma Scale (GCS) von 3.
B. Fehlende Hirnstammreflexe: Dazu gehören der Pupillenlichtreflex, Kornealreflex, okulozephale Reflex, okulovestibuläre Reflex und Hustenreflex.
C. Fehlende Spontanatmung: Der Patient ist vollständig von mechanischer Beatmung abhängig; eine Apnoe muss durch einen Apnoe-Test bestätigt werden.

III. Zusatzuntersuchungen
Mindestens zwei der folgenden drei bestätigenden Tests müssen die Diagnose unterstützen:
A. Elektroenzephalogramm (EEG): Elektrische Stille, definiert als keine EEG-Aktivität über 2µV.
B. Kurzlatente somatosensorisch evozierte Potenziale (SLSEP): Bilaterale N9- und/oder N13-Wellen sind vorhanden; P14-, N18- und N20-Wellen fehlen.
C. Transkranielle Dopplersonographie (TCD): Der Blutfluss in den intrakraniellen vorderen und hinteren Gefäßgebieten zeigt Pendelblutfluss, kleine systolische Spikes oder fehlende Blutflusssignale.

IV. Zeitpunkt der Feststellung
Wenn die klinische Diagnose und Zusatzuntersuchungen die Kriterien erfüllen, kann der Hirntod festgestellt werden. Bei unvollständiger klinischer Diagnose sind weitere Zusatzuntersuchungen erforderlich, gefolgt von einer Wiederholungsprüfung 6 Stunden nach der Erstuntersuchung. Mindestens ein Apnoe-Test muss das Fehlen von Spontanatmung bestätigen.

Teil II: Praktische Leitlinien zur Hirntodfeststellung

I. Voraussetzungen
A. Die Ursache des Komas muss durch klinische Evaluierung und Diagnostik identifiziert werden.
B. Reversible Komaursachen sind durch Tests und Therapie auszuschließen.

II. Klinische Evaluierung
A. Tiefes Koma

1. Untersuchung: Schmerzreize (z. B. Druck auf die Incisura supraorbitalis oder Nadelstiche im Gesicht) anwenden und motorische Reaktionen beobachten.
2. Fehlerquellen: Reize unterhalb des Halses vermeiden, da spinale Reflexe persistieren können. Spinale Reflexe von spontanen Bewegungen unterscheiden.

B. Fehlende Hirnstammreflexe

1. Pupillenlichtreflex: Beleuchtung jeder Pupille und Beobachtung direkter/indirekter Lichtreaktionen.
2. Kornealreflex: Berührung der Kornea mit einem Wattebausch; Beobachtung des Lidschlags.
3. Okulozephale Reflex: Kopfrotation und Beobachtung der Augenbewegungen.
4. Okulovestibuläre Reflex: Spülung des äußeren Gehörgangs mit kaltem Kochsalz; Beobachtung von Nystagmus.
5. Hustenreflex: Stimulation der Trachealschleimhaut; Beobachtung des Hustenreflexes.

C. Apnoe-Test

1. Voraussetzungen: Körperkerntemperatur ≥36,5°C; systolischer Blutdruck ≥90 mmHg; ausreichende Oxygenierung (PaO2 ≥200 mmHg).
2. Durchführung: Trennung vom Beatmungsgerät, Gabe von 100 % Sauerstoff; Beobachtung von Atembewegungen. Messung des PaCO2 nach 8–10 Minuten.
3. Bestätigung: Apnoe liegt vor, wenn PaCO2 ≥60 mmHg oder 20 mmHg über dem Ausgangswert ohne Atembewegungen liegt.

III. Zusatzuntersuchungen
A. Elektroenzephalogramm (EEG)

1. Umgebungsbedingungen: Separate Stromversorgung; Minimierung von Störquellen.
2. Parameter: Elektrodenplatzierung nach dem 10-20-System; Hochfrequenzfilter zwischen 30–75 Hz; Niederfrequenzfilter bei 0,5 Hz.
3. Durchführung: 30-minütige Aufzeichnung unter somatosensorischer und auditorischer Stimulation.
4. Bestätigung: Elektrische Stille unterstützt die Hirntoddiagnose.

B. Kurzlatente somatosensorisch evozierte Potenziale (SLSEP)

1. Umgebung: Raumtemperatur 20–25°C.
2. Technik: Elektrodenplatzierung nach dem 10-20-System; Stimulation des N. medianus.
3. Durchführung: Mindestens 500–1000 Averages pro Zeitpunkt.
4. Bestätigung: Fehlen von P14-, N18- und N20-Wellen unterstützt die Diagnose.

C. Transkranielle Dopplersonographie (TCD)

1. Gerät: 1,6- oder 2-MHz-Pulsed-Wave-Doppler-Sonde.
2. Parameter: Anpassung des Samplevolumens, Gain-Intensität und Geschwindigkeitsmessbereich.
3. Untersuchungsfenster: Temporales, okzipitales und okuläres Fenster zur Detektion intrakranieller Arterien.
4. Bestätigung: Pendelblutfluss, kleine systolische Spikes oder fehlende Flusssignale unterstützen die Diagnose.

IV. Ablauf der Feststellung
Die Hirntodfeststellung umfasst drei Schritte:

1. Klinische Evaluierung gemäß Kriterien (tiefes Koma, fehlende Hirnstammreflexe, keine Spontanatmung).
2. Mindestens zwei unterstützende Zusatzuntersuchungen.
3. Bestätigung der Apnoe durch den Apnoe-Test.

V. Verantwortliches Personal
Mindestens zwei Ärzte mit standardisierter Ausbildung und mindestens fünf Jahren klinischer Erfahrung müssen an der Feststellung teilnehmen.

Schlussfolgerung
Die 2018er Ausgabe der „Kriterien und praktischen Leitlinien zur Feststellung des Hirntods bei Erwachsenen“ bietet einen umfassenden und standardisierten Ansatz für die Hirntodfeststellung in China. Durch die Einhaltung dieser Leitlinien können medizinische Fachkräfte genaue und konsistente Diagnosen gewährleisten, um ethische und rechtliche Praktiken in der Versorgung am Lebensende zu fördern.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000014