Diagnose- und Behandlungsprotokoll für die neuartige Coronavirus-Pneumonie (Testversion 7)
Seit Dezember 2019 wurden in Wuhan, Hubei, China, zahlreiche Fälle von neuartiger Coronavirus-Pneumonie (COVID-19) identifiziert. Die durch das neuartige Coronavirus (2019-nCoV) verursachte Erkrankung hat sich global ausgebreitet und zu einer erheblichen öffentlichen Gesundheitskrise geführt. COVID-19 wird gemäß dem Infektionsschutzgesetz der Volksrepublik China als Infektionskrankheit der Kategorie B eingestuft, jedoch aufgrund der schwerwiegenden Auswirkungen wie eine Kategorie-A-Infektionskrankheit behandelt. Das Diagnose- und Behandlungsprotokoll (Testversion 7) wurde am 3. März 2020 von der Nationalen Gesundheitskommission und der Nationalen Verwaltung für Traditionelle Chinesische Medizin veröffentlicht. Ziel ist die frühzeitige Diagnose und Behandlung, die Verbesserung der Heilungsrate, die Senkung der Mortalität und die Prävention nosokomialer Infektionen.
Ätiologische Charakteristika
Das neuartige Coronavirus gehört zur β-Gattung der Coronaviren. Es ist umhüllt, mit runden oder ovalen Partikeln (Durchmesser: 60–140 nm), die häufig polymorph sind. Die genetische Sequenz von 2019-nCoV weist eine Homologie von über 85 % mit Fledermaus-SARS-ähnlichen Coronaviren (bat-SL-CoVZC45) auf. In vitro-Studien zeigen, dass das Virus in humanen Atemwegsepithelzellen innerhalb von 96 Stunden kultiviert werden kann, während dies in Vero-E6- und Huh-7-Zelllinien etwa 6 Tage dauert.
Das Virus ist empfindlich gegenüber ultraviolettem Licht und Hitze. Eine Exposition bei 56°C für 30 Minuten sowie lipidlösende Mittel wie Ether, 75 % Ethanol, chlorhaltige Desinfektionsmittel, Peressigsäure und Chloroform inaktivieren das Virus effektiv. Chlorhexidin ist hingegen unwirksam.
Epidemiologische Charakteristika
Infektionsquelle
Hauptinfektionsquelle sind mit dem neuartigen Coronavirus infizierte Patienten. Auch asymptomatische Infizierte können das Virus übertragen.
Übertragungsweg
Die Übertragung erfolgt primär durch Tröpfcheninfektion und engen Kontakt. Eine Aerosolübertragung ist in geschlossenen Umgebungen mit langer Exposition gegenüber hohen Aerosolkonzentrationen möglich. Das Virus wurde in Fäzes und Urin nachgewiesen, was Bedenken hinsichtlich fäkal-oraler oder Kontaktübertragung aufwirft.
Anfällige Gruppen
Menschen aller Altersgruppen sind generell anfällig.
Pathologische Veränderungen
Autopsie- und Biopsiebefunde zeigen signifikante Schäden in multiplen Organen:
Lunge
Die Lunge weist variable Konsolidierungen auf, mit Alveolen, die Flüssigkeit, Fibrin und hyaline Membranen enthalten. In alveolären Exsudaten finden sich Makrophagen und mehrkernige Synzytialzellen. Typ-II-Pneumozyten zeigen Hyperplasie und fokale Desquamation. Virale Einschlüsse werden in Typ-II-Pneumozyten und Makrophagen beobachtet. Ödeme, Hyperämie und fibrinreiche Mikrothromben dominieren in den Alveolarsepten. Schwere Fälle zeigen Hämorrhagien, Nekrosen und hämorrhagische Infarkte. Bronchien enthalten abgelöste Epithelzellen und Schleimpröpfe.
Milz, Hiluslymphknoten und Knochenmark
Die Milz ist atrophisch mit reduzierter Lymphozytenzahl, fokalen Hämorrhagien und Nekrosen. Lymphknoten zeigen lymphozytäre Verarmung und fokale Nekrosen. Das Knochenmark weist verminderte Myelopoese auf.
Herz und Blutgefäße
Myokardzellen zeigen Degeneration oder Nekrose mit leichter Infiltration von Monozyten, Lymphozyten und Neutrophilen. Blutgefäße weisen Endothelablösung, Endovasculitis und Thromben auf.
Leber und Gallenblase
Die Leber ist dunkelrot vergrößert, mit Hepatozytendegeneration und fokalen Nekrosen. Sinusoide sind hyperämisch; Portalfelder sind von Lymphozyten und Histiozyten infiltriert. Die Gallenblase ist dilatiert.
Nieren
In den Nieren finden sich proteinöse Exsudate in den Bowman-Kapseln, Degeneration und Ablösung von Tubulusepithelzellen. Mikrothromben und fibröse Herde sind im Interstitium vorhanden.
Weitere Organe
Das Gehirn zeigt Hyperämie und Ödeme mit neuronaler Degeneration. Nebennieren weisen nekrotische Herde auf. Ösophagus, Magen und Darm zeigen Epitheldegeneration, Nekrose und Desquamation.
Klinische Charakteristika
Klinische Manifestationen
Die Inkubationszeit beträgt 1–14 Tage (meist 3–7 Tage). Häufige Symptome umfassen Fieber, Fatigue und trockenen Husten. Einige Patienten berichten über Rhinorrhoe, Halsschmerzen, Myalgien und Diarrhö. Schwere Fälle entwickeln Dyspnoe und Hypoxämie, die rasch in ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS), septischen Schock, refraktäre metabolische Azidose, Koagulopathie und Multiorganversagen fortschreiten. Kritisch Kranke können ohne hohes Fieber auftreten.
Kinder und Neugeborene zeigen atypische Symptome wie gastrointestinale Beschwerden oder Lethargie. Leichte Fälle entwickeln meist keine Pneumonie.
Laborbefunde
In frühen Stadien sind die Leukozyten normal oder erniedrigt mit Lymphopenie. Erhöhte Leberenzyme, Laktatdehydrogenase (LDH), Myoglobin und Muskelenzyme werden beobachtet. Kritisch Kranke können erhöhte Troponinwerte aufweisen. CRP und BSG sind meist erhöht, Procalcitonin normal. Schwere Fälle zeigen erhöhtes D-Dimer und progressive Lymphopenie.
Pathogen- und Serologiebefunde
Virale Nukleinsäure wird mittels RT-PCR oder NGS in Nasopharynxabstrichen, Sputum, unteren Atemwegssekretaten, Blut und Fäzes nachgewiesen. Serologisch ist IgM 3–5 Tage nach Symptombeginn detektierbar; IgG steigt in der Rekonvaleszenz an.
Bildgebung der Lunge
Frühe Befunde zeigen multiple kleine fleckige Schatten und interstitielle Veränderungen, die bei schweren Verläufen zu milchglasartigen Trübungen und pulmonaler Konsolidierung fortschreiten. Pleuraergüsse sind selten.
Falldefinitionen
Verdachtsfälle
Definiert durch epidemiologische Anamnese und klinische Manifestationen. Zur epidemiologischen Anamnese zählen Reisen in betroffene Gebiete, Kontakt zu bestätigten Fällen oder Clusterfälle. Klinische Manifestationen umfassen Fieber, respiratorische Symptome und COVID-19-typische Bildgebung.
Bestätigte Fälle
Verdachtsfälle mit positivem RT-PCR-Nachweis, homologer Virusgensequenz oder Nachweis von IgM/IgG.
Klinische Klassifikation
Leichte Fälle
Leichte Symptome ohne Pneumonie in der Bildgebung.
Moderate Fälle
Fieber, respiratorische Symptome und radiologische Pneumoniezeichen.
Schwere Fälle
Kriterien umfassen Atemfrequenz ≥30/min, Sauerstoffsättigung ≤93 % oder PaO2/FiO2 ≤300 mmHg. Bei Kindern gelten altersspezifische Kriterien.
Kritische Fälle
Respiratorisches Versagen mit Beatmungspflicht, Schock oder Organversagen mit Intensivpflicht.
Behandlung
Behandlungsort
Verdachts- und bestätigte Fälle werden isoliert in spezialisierten Krankenhäusern behandelt. Kritische Fälle werden intensivmedizinisch versorgt.
Allgemeine Behandlung
Bettruhe und supportive Therapie. Sauerstoffgabe nach Bedarf. Antivirale Medikamente umfassen Alpha-Interferon, Lopinavir/Ritonavir, Ribavirin, Chloroquinphosphat und Arbidol. Antibiotika werden restriktiv eingesetzt.
Behandlung schwerer und kritischer Fälle
Schwere Fälle erhalten respiratorische Unterstützung (High-Flow-Nasenbrille, nicht-invasive oder invasive Beatmung). Rescue-Therapien umfassen Bauchlagerung und ECMO. Zirkulatorische Unterstützung, Nierenersatztherapie und Immuntherapien werden eingesetzt.
Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)
TCM klassifiziert COVID-19 als durch epidemische pathogene Faktoren verursacht. Die Behandlung variiert je nach Klima und individueller Konstitution. Empfohlene Rezepturen umfassen die Qingfei-Paidu-Dekoktion für leichte bis schwere Fälle. TCM-Injektionen wie Xiyanping, Xuebijing und Tanreqing werden bei kritischen Verläufen eingesetzt.
Entlassungskriterien und Nachsorge
Entlassung erfolgt bei normaler Körpertemperatur >3 Tage, gebesserten respiratorischen Symptomen, entzündungsfreier Bildgebung und zwei negativen RT-PCR-Tests im Abstand von ≥24 Stunden. Nachsorge umfasst 14-tägige isolierte Gesundheitsüberwachung und ambulante Kontrollen.
Transportprinzipien
Der Patiententransport erfolgt gemäß dem „Arbeitsprotokoll für den Transfer von COVID-19-Patienten (Testversion)“.
Prävention nosokomialer Infektionen
Maßnahmen folgen den „Technischen Richtlinien zur Prävention nosokomialer COVID-19-Infektionen (1. Auflage)“ und den „Leitlinien zum Einsatz medizinischer Schutzausrüstung (Testversion)“.
Dieses Protokoll bietet umfassende Leitlinien zur Diagnose, Behandlung und Management von COVID-19, um die Pandemie einzudämmen und die Patientenversorgung zu optimieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000819