Der Wert intraoperativer Doppler-sonografischer Messungen zur Vorhersage postoperativer Anastomoseninsuffizienz bei Rektumkarzinom: Eine prospektive Pilotstudie
Die Anastomoseninsuffizienz (AL) zählt zu den schwerwiegendsten Komplikationen nach tiefer anteriorer Resektion (LAR) bei Rektumkarzinom. Sie ist mit hoher postoperativer Mortalität und ungünstigen onkologischen Ergebnissen assoziiert. Die Inzidenz variiert zwischen 4 % und 20 %, beeinflusst durch Faktoren wie chirurgische Technik, neoadjuvante Therapie, Tumorlokalisation, Geschlecht und bakterielle Infektionen. Trotz identifizierter klinischer Risikofaktoren bleibt die präzise Vorhersage der AL im Einzelfall herausfordernd. Diese Studie untersuchte den Nutzen intraoperativer Doppler-sonografischer hämodynamischer Messungen zur Risikostratifizierung der AL.
Methodik
An der Peking University Cancer Hospital wurden von April 2011 bis Januar 2015 insgesamt 163 Patienten mit Rektumkarzinom prospektiv eingeschlossen, die eine LAR mit Tiefligatur des Gefäßstiels erhielten. Einschlusskriterien waren histologisch gesicherte Adenokarzinome (≤12 cm ab Anokutanlinie), Resektabilität mittels MRT oder endorektalem Ultraschall sowie sphinktererhaltende Chirurgie ohne Fernmetastasen. Ausschlusskriterien umfassten Arteriosklerose, Diabetes mellitus, Arrhythmien, präoperative Ileussymptomatik oder Mangelernährung.
Die Operation erfolgte nach Prinzipien der totalen mesorektalen Exzision (TME) mit Schonung pelviner autonomer Nerven. Bei der Tiefligatur wurde die A. rectalis superior (SRA) distal des Abgangs der A. colica sinistra (LCA) durchtrennt, gefolgt von einer Lymphadenektomie. Zur Verlängerung des proximalen Kolonsegments erfolgte die Ligatur der A. sigmoidea (SA) oder eines LCA-Asts. Die Anastomose wurde mittels Doppelstapler-Technik unter Luftleckagetest angelegt. Eine protektive Ileostomie erfolgte nach Ermessen des Operateurs.
Doppler-hämodynamische Parameter – maximale systolische Flussgeschwindigkeit (PSV), enddiastolische Flussgeschwindigkeit (EDV), mittlere Flussgeschwindigkeit (MnV), Pulsatilitätsindex (PI) und Resistenzindex (RI) – wurden prä- und postligatorisch an identischer Stelle nahe der Anastomose gemessen (5–10 MHz-Linearsonde). Die Restrate jedes Parameters wurde als prozentuales Verhältnis post- zu präligatorischem Wert berechnet.
Ergebnisse
Die AL-Rate lag bei 9,2 % (15/163). Signifikante Prädiktoren für AL waren reduzierte Restraten von PSV, PI und RI (ROC-AUC: 0,703; 0,729; 0,689). Patienten mit stark reduzierter Durchblutung zeigten eine signifikant höhere AL-Inzidenz (19,6 % vs. 3,7 %; p = 0,003). Dies galt insbesondere für tiefe Rektumkarzinome (25,9 % vs. 3,9 %; p = 0,007) und neoadjuvant vorbehandelte Patienten (32,1 % vs. 3,7 %; p = 0,001), unabhängig von einer Ileostomie. In der multivariaten Analyse war eine unzureichende Anastomosendurchblutung ein unabhängiger Risikofaktor für AL (Odds Ratio: 10,37; 95 %-KI: 2,703–42,735; p = 0,001).
Diskussion
Die Studie zeigt, dass intraoperative Doppler-Sonografie zur hämodynamischen Beurteilung der Anastomosendurchblutung ein valides Instrument zur AL-Prädiktion darstellt. Das auf PSV und PI basierende Vorhersagemodell identifiziert Hochrisikopatienten, was insbesondere bei tiefen Tumoren und nach Radiochemotherapie entscheidend ist. Obwohl die Tiefligatur die A. mesenterica inferior (IMA) erhält, kann die Unterbrechung kollateraler Gefäßäste (SA/LCA) die Perfusion beeinträchtigen – insbesondere bei fehlender marginaler Arkade.
Die Doppler-Sonografie ermöglicht eine quantitative, risikofreie Beurteilung, erfordert jedoch standardisierte Messprotokolle. Limitationen umfassen die fehlende Beurteilbarkeit der Rektumstumpfperfusion.
Schlussfolgerung
Intraoperative Doppler-hämodynamische Messungen sind ein vielversprechender Ansatz zur Reduktion der AL-Rate nach LAR. Die Methode unterstützt die Entscheidung für ein protektives Ileostoma und trägt zur Individualisierung des perioperativen Managements bei. Multizentrische Studien mit größeren Kohorten werden zur Validierung empfohlen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000410