Kortikale Enzephalitis mit überlappenden Anti-N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor- und Anti-Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörpern: Bericht über zwei Fälle
Die Anti-N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor (NMDAR)-Enzephalitis (NMDARE) ist eine potenziell letale Autoimmunerkrankung, die durch ein Spektrum neurologischer Symptome wie Psychosen, Gedächtnisdefizite, Dyskinesien, unwillkürliche Bewegungen, Bewusstseinsstörungen und zentrale Hypoventilation gekennzeichnet ist. Das klinische Bild der NMDARE kann heterogen sein, von vollständigen bis zu milden oder partiellen Verlaufsformen, wobei einige Fälle asymptomatisch verlaufen. Anti-Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG)-Antikörper (AK) gelten als diagnostischer Biomarker für ein eigenständiges Spektrum entzündlicher demyelinisierender Erkrankungen des Zentralnervensystems (ZNS). Dieser Bericht beschreibt zwei Fälle kortikaler Enzephalitis mit gleichzeitigem Nachweis von NMDAR- und MOG-Antikörpern und unterstreicht die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen solcher Überlappungssyndrome.
Fall 1
Ein 32-jähriger chinesischer Mann stellte sich mit akuten Kopfschmerzen, Fieber und Krampfanfällen vor. Anamnese und Familienanamnese waren unauffällig. Die initiale Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte hyperintense Läsionen im rechten Temporal-, Parietal- und Okzipitallappen ohne Kontrastmittelaufnahme. Die Liquoranalyse ergab einen erhöhten Druck (250 mm H2O), Leukozytose (142 Zellen/mm³) und erhöhte Proteinkonzentration (66,9 mg/dl). Oligoklonale Banden waren negativ; im Liquor fand sich IgG, aber kein IgM gegen Röteln-, Herpes-simplex- (Typ I/II), Zytomegalie- und Epstein-Barr-Virus. Das Elektroenzephalogramm (EEG) zeigte langsame und scharfe Wellenaktivität rechtshemisphärisch. Unter intravenöser Aciclovir- und Dexamethason-Therapie verbesserten sich Liquordruck, Zellzahl und Proteinwerte. Drei Wochen später traten jedoch Rezidivsymptome auf. Tests auf autoimmune Enzephalitis (AIE), demyelinisierende Erkrankungen und paraneoplastische Syndrome blieben negativ. Eine Methylprednisolon-Pulstherapie (80 mg/Tag über 5 Tage) normalisierte Liquorparameter und MRT-Befunde.
Sechs Monate später entwickelte der Patient eine rechtsseitige Hemianästhesie und linksseitige Taubheit des Oberarms. Die MRT zeigte neue Läsionen in der linken Medulla oblongata und im rechten Temporallappen. Trotz negativer Serum-/Liquor-Antikörper erfolgte eine Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG; 0,4 g/kg/Tag über 5 Tage) über drei Monate plus Azathioprin. Nach sechs stabilen Monaten traten linksseitige Orbita-Schmerzen und Visusminderung auf. Neue kontrastmittelaufnehmende Läsionen im Hirnstamm und linken N. opticus wurden detektiert. Erneute Tests ergaben MOG-AK im Serum/Liquor (1:320/1:32) und NMDAR-AK im Liquor (1:1). Die Therapie mit IVIG und retrobulbärem Methylprednisolon führte über ein Jahr nur zu partieller Visuserholung.
Fall 2
Ein 50-jähriger chinesischer Mann mit rezidivierenden Kopfschmerzen, Fieber und Epilepsie seit 15 Jahren (ursprünglich als virale Enzephalitis fehldiagnostiziert) erlitt im Februar 2011 erneute Anfälle. Die FLAIR-MRT zeigte hyperintense Läsionen im linken Insula- und Parietalbereich. Das EEG wies scharfe und langsame Wellen links zentroparietal auf. Bei Verdacht auf graue Heterotopie erfolgte eine Parietallobektomie. Unter Carbamazepin und Levetiracetam traten visuelle und auditive Halluzinationen auf.
Im Oktober 2017 kam es zu progredienter kognitiver Verschlechterung, Somnolenz und Verhaltensauffälligkeiten. Die MRT zeigte multiple kontrastmittelaufnehmende Läsionen. Serum-/Liquor-Tests waren positiv für NMDAR-AK (1:100/1:32) und MOG-AK (1:32/1:10). Zusätzlich fand sich IgG gegen Zytomegalie- und Epstein-Barr-Virus im Liquor. Eine Methylprednisolon-Pulstherapie (1000 mg/Tag über 5 Tage) plus IVIG führte zur Besserung. Die Erhaltungstherapie umfasste Prednison, Azathioprin, Olanzapin, Oxcarbazepin und Levetiracetam ohne Nebenwirkungen.
Diskussion
Die klinischen Verläufe beider Patienten unterschieden sich signifikant: Patient 1 zeigte demyelinisierende Schübe ohne typische NMDARE-Symptomatik, Patient 2 entwickelte nach langjähriger Epilepsie erst 2017 eine NMDARE-ähnliche Symptomatik. Frühere Anfälle mit Halluzinationen und kortikalen Läsionen bei Patient 2 deuten auf eine zugrunde liegende AIE hin, die damals jedoch mangels verfügbarer zellbasierter Antikörpertests (vor 2014 in Shanghai) nicht erfasst wurde.
Die Korrelation zwischen Antikörpertitern und Symptomen war auffällig: Bei Patient 1 dominierten demyelinisierende Ereignisse bei höherem MOG-AK-Titer, während Patient 2 mit höheren NMDAR-AK-Titern keine typische Demyelinisierung zeigte. Die Assoziation von NMDARE mit viralen Infektionen (30% der HSV-Enzephalitiden mit NMDAR-AK) unterstreicht eine mögliche Triggerrolle von Viren bei Autoimmunprozessen.
Die Überlappung von MOG-assoziierten IDDs und NMDARE erschwert Diagnostik und Therapie. Oligodendrozyten exprimieren NMDAR, was synergistische Pathomechanismen plausibel macht. Die beschriebenen Fälle betonen die Notwendigkeit, bei Patienten mit kortikaler Enzephalitis und Demyelinisierung frühzeitig NMDAR- und MOG-AK zu testen. Eine präzise Dokumentation atypischer Verläufe ist essenziell, um Diagnosegenauigkeit und Therapiestrategien zu optimieren.
Interessenkonflikt
Keine.
DOI
10.1097/CM9.0000000000000894