Auswirkungen der kolloidalen Vorlast auf die Inzidenz von Hypotonie bei Spinalanästhesie für den Kaiserschnitt: Eine systematische Übersicht und Metaanalyse
Der Kaiserschnitt zählt weltweit zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen, wobei die Raten weiter ansteigen. Im Jahr 2016 lag die Kaiserschnittrate in Westeuropa bei 24,5 %, in Nordamerika bei 32 % und in Südamerika bei 41 %. In China stieg die jährliche Rate zwischen 2008 und 2014 um 34,9 %. Die anästhesiologische Versorgung von Patientinnen während eines Kaiserschnitts stellt eine besondere Herausforderung dar, insbesondere aufgrund der hohen Inzidenz von Hypotonie im Zusammenhang mit der Spinalanästhesie (SA).
Die Spinalanästhesie ist das bevorzugte Verfahren für den Kaiserschnitt und wird in 80–90 % der Fälle eingesetzt. Dennoch führt die SA häufig zu Hypotonie, mit einer Inzidenz von 60–70 %. Diese Hypotonie entsteht hauptsächlich durch die Blockade des sympathischen Nervensystems und die Rückenlage der Schwangeren, die zur Kompression der Vena cava inferior durch den Uterus führt, wodurch das Herzzeitvolumen und der Blutdruck sinken. Anhaltende Hypotonie kann Organschäden, kardiovaskulären Kollaps und neonatale Komplikationen wie Hypoxie, Azidose und reduzierte Apgar-Werte verursachen. Daher ist die Aufrechterhaltung des Blutdrucks während des Kaiserschnitts, insbesondere vor der fetalen Entbindung, entscheidend.
Zur Prävention und Behandlung von Hypotonie wurden verschiedene Strategien untersucht, darunter Flüssigkeitsinfusionen, Vasopressorgaben und Lagerungsmaßnahmen. Flüssigkeitsinfusionen gelten als relativ effektiv, jedoch bleibt das optimale Regime umstritten. Kolloide und Kristalloide werden entweder vor der SA (Vorlast) oder zeitgleich mit der SA (Koload) verabreicht. Kolloide wie Hydroxyethylstärke (HES) und Succinylgelatine ermöglichen eine rasche Volumenexpansion im intravaskulären Raum. Dennoch sind der optimale Zeitpunkt und das Volumen der Kolloidgabe unklar.
Diese systematische Übersicht und Metaanalyse untersuchte die Auswirkungen einer kolloidalen Vorlast auf die Inzidenz der SA-induzierten Hypotonie bei elektiven Kaiserschnitten. Zusätzlich wurden hämodynamische Variablen, maternale und neonatale Outcomes analysiert, um die Sicherheit und Wirksamkeit der kolloidalen Vorlast zu bewerten.
Die Studie folgte den PRISMA-Richtlinien und war bei PROSPERO registriert. Es erfolgte eine umfassende Literatursuche in PubMed, EMBASE und Cochrane Library bis Mai 2020. Eingeschlossen wurden randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) in englischer Sprache mit gesunden Schwangeren, die sich einem elektiven Kaiserschnitt unter SA unterzogen. Die Interventionsgruppe erhielt eine kolloidale Vorlast, die Kontrollgruppe entweder eine Koload oder keine Vorlast. Primäre Outcomes waren intraoperative Hypotonie und schwere Hypotonie; sekundäre Outcomes umfassten den niedrigsten systolischen Blutdruck (SBP), die maximale Herzfrequenz (HR), den Bedarf an Vasopressoren sowie maternale und neonatale Komplikationen.
Von 152 identifizierten Artikeln wurden neun RCTs mit 871 Patientinnen in die Metaanalyse eingeschlossen. Die Studien (2001–2019) stammten aus China, Japan, den USA, Singapur, Libanon, Indien und Ägypten. Als Kolloide kamen HES oder Succinylgelatine in Volumina von 500 ml, 10 ml/kg oder 15 ml/kg zum Einsatz. Kontrollgruppen erhielten Kristalloide oder Kolloide als Koload.
Ergebnisse
Die Inzidenz intraoperativer Hypotonie (8 Studien, 831 Patientinnen) unterschied sich nicht signifikant zwischen der Kolloid-Vorlast-Gruppe und der Kontrollgruppe (OR 0,83; 95%-KI 0,53–1,28; p = 0,39). Auch schwere Hypotonie (3 Studien) zeigte keine Unterschiede (OR 0,88; 95%-KI 0,51–1,53; p = 0,66). Eine Subgruppenanalyse ergab, dass 15 ml/kg Kolloidvorlast die Hypotonie-Inzidenz signifikant reduzierten (OR 0,32; 95%-KI 0,13–0,77; p = 0,01), während 500 ml oder 10 ml/kg keine Wirkung zeigten.
Sekundäre Outcomes wie minimaler SBP, maximale HR, Vasopressorenbedarf sowie maternale Übelkeit/Erbrechen unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen. Der Nabelarterien-pH war in der Kolloidgruppe signifikant niedriger (MD = -0,01; 95%-KI -0,02 bis -0,00; p = 0,04), jedoch klinisch irrelevant. Apgar-Werte blieben unbeeinflusst.
Diskussion
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine kolloidale Vorlast die Hypotonie-Inzidenz bei elektiven Kaiserschnitten nicht signifikant reduziert, außer bei hohen Volumina (15 ml/kg). Die Sicherheit solcher Volumina muss jedoch weiter untersucht werden. Limitationen umfassen mögliche Selektionsbias durch unverblindete Studien, heterogene Infusionsprotokolle und fehlende Langzeitdaten.
Schlussfolgerung
Eine kolloidale Vorlast reduziert die Hypotonie-Inzidenz bei elektiven Kaiserschnitten nicht, außer bei Gabe von 15 ml/kg. Weitere hochqualitative Studien sind erforderlich, um die Sicherheit und Effektivität großer Kolloidvolumina zu validieren.