Klinische Praxisleitlinien zur modifizierten radikalen Mastektomie bei Brustkrebs: Praxisleitlinien der Chinesischen Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) 2021
Brustkrebs bleibt eine bedeutende gesundheitliche Herausforderung weltweit. In China überschreitet der Anteil von Patientinnen mit frühen Brustkrebsstadien, die sich einer Mastektomie unterziehen, 70%. Die Auchincloss-Operation stellt dabei das Hauptverfahren für Patientinnen mit axillärem Lymphknotenbefall dar. Um die klinische Anwendung der modifizierten radikalen Mastektomie zu standardisieren, initiierte die CSBrS Expertenrunden zur Bewertung der theoretischen Grundlagen und technischen Details dieses Eingriffs unter Einbezug der GRADE-Methodik (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Diese Leitlinien sollen Brustchirurg:innen als Referenz dienen.
Evidenzgrad und Empfehlungsstärke
Die Leitlinien folgen standardisierten Evidenz- und Empfehlungskriterien. Das 81-köpfige Expertengremium umfasste 66 Brustchirurgen (81,5%), vier Onkologen (4,9%), vier Radiologen (4,9%), einen Pathologen (1,2%), einen Gynäkologen (1,2%), zwei Strahlentherapeuten (2,4%) und drei Epidemiologen (3,7%). Zielgruppe der Leitlinien sind klinisch tätige Brustspezialist:innen in China.
Empfehlungen
Empfehlung 1: Indikationen
1.1 Frühes Brustkarzinom ohne Eignung für brusterhaltende Chirurgie (Evidenzgrad: I, Empfehlungsstärke: A)
1.2 Axillärer Lymphknotenbefall (Evidenzgrad: I, Empfehlungsstärke: A)
1.3 Klinisch gesicherte R0-Resektionsmöglichkeit (Evidenzgrad: I, Empfehlungsstärke: A)
Empfehlung 2: Inzisionsdesign
Bevorzugt wird der horizontale Stewart-Schnitt (Evidenzgrad: I, Empfehlungsstärke: A). Bei erschwerten anatomischen Verhältnissen können „S-förmige“ Inzisionen oder die „Parallelogramm-Methode“ zur Spannungsreduktion eingesetzt werden.
Empfehlung 3: Schicht der Hautlappenpräparation
Die Präparation erfolgt in der oberflächlichen Faszie des Brustgewebes (Evidenzgrad: I, Empfehlungsstärke: A).
Empfehlung 4: Ausdehnung der Hautlappenpräparation
- Oberer Rand: 1–2 cm unterhalb der Klavikula
- Unterer Rand: Höhe des Costalbogens
- Medialer Rand: Parasternale Linie
- Lateraler Rand: Vorderrand des M. latissimus dorsi (Evidenzgrad: I, Empfehlungsstärke: A)
Empfehlung 5: Axilläre Lymphknotendissektion
Eine Dissektion bis Level II ist obligat. Bei nachgewiesener Metastasierung in Level II/III erfolgt die Level-III-Dissektion (Evidenzgrad: I, Empfehlungsstärke: A).
Diskussion
Historisch etablierte Patey (1948) die Erhaltung des M. pectoralis major bei Entfernung des M. pectoralis minor. Auchincloss (1951) entwickelte dies zur Erhaltung beider Muskeln weiter. Die aktuelle Leitlinie diskutiert detailliert Inzisionstechniken, Resektionsgrenzen, Komplikationsmanagement sowie neurovaskuläre Schutzaspekte.
Zur Pektoralisfaszie existiert keine Evidenz für einen Überlebensvorteil bei Resektion, dennoch wird ihre Entfernung empfohlen. Die Ligatur der A. thoracica interna an den Sternum-nahen Interkostalarterien sowie die sorgfältige Hämostase muskularer Perforatoren sind essenziell.
Bergs Level-Einteilung (1955) der axillären Lymphknoten wurde bestätigt: Level I (lateral des M. pectoralis minor), Level II (hinter dem M. pectoralis minor), Level III (medial des M. pectoralis minor). Bei Level-II-Befall sollen ≥10 Lymphknoten entfernt werden.
Intraoperativ sind der N. thoracicus dorsalis und der N. thoracicus longus zu schonen. Eine Schädigung führt zu Atrophien der Mm. latissimus dorsi bzw. serratus anterior. Der N. intercostobrachialis sollte erhalten bleiben, außer bei Tumoradhärenz.
Häufige Komplikationen umfassen Nachblutungen, Infektionen, Hautnekrosen, Serombildung und Armlymphödeme. Prophylaktisch sind subtile Hämostase, Drainagemanagement und Vermeidung axillärer Traumata entscheidend. Risikofaktoren wie Adipositas, postoperative Infektionen und Radiotherapietechnik müssen berücksichtigt werden.
Schlussfolgerung
Die CSBrS-Leitlinien bieten einen standardisierten Rahmen für die modifizierte radikale Mastektomie. Durch Beachtung der technischen Details, Indikationsstellung und Komplikationsprävention lassen sich klinische Ergebnisse optimieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001412