Einfluss von Diabetes mellitus auf Langzeitergebnisse der chirurgischen Revaskularisation bei Patienten mit ischämischer Herzinsuffizienz: Eine Propensity-Score-Matching-Studie
Ischämische Herzkrankheit (IHK), Diabetes mellitus (DM) und Herzinsuffizienz (HI) stellen weltweit bedeutende gesundheitspolitische Herausforderungen dar. IHK ist die häufigste Ursache für HI, während DM eine kritische Rolle bei der Entstehung, Progression und Langzeitprognose von HI im Rahmen einer IHK spielt. Die koronare Bypass-Operation (CABG) gilt als Standardtherapie für IHK. Bei Patienten mit ischämischer Herzinsuffizienz (IHF) – definiert als HI infolge einer IHK – zeigt CABG bessere Ergebnisse im Vergleich zu perkutanen Interventionen oder medikamentösen Therapien. Aktuelle Leitlinien empfehlen CABG als First-Line-Therapie für IHF-Patienten. Der Einfluss von DM auf die Langzeitergebnisse nach CABG bei IHF-Patienten bleibt jedoch kontrovers. Diese Studie untersucht den Effekt von DM auf die Langzeitprognose von IHF-Patienten nach CABG und liefert aktuelle Evidenz für die klinische Praxis.
Methodik
Retrospektive Single-Center-Analyse von IHF-Patienten, die zwischen Januar 2007 und Dezember 2017 am PLA General Hospital einer CABG unterzogen wurden. Eingeschlossen wurden 439 Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 73 Monaten. Die Patienten wurden anhand des DM-Status in zwei Gruppen eingeteilt. Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität; der sekundäre Endpunkt umfasste ein Komposit aus Gesamtmortalität, Schlaganfall, Rezidivinfarkt und Revaskularisation. Mittels Propensity-Score-Matching wurden die Baseline-Charakteristika zwischen DM- und Nicht-DM-Gruppe angeglichen.
Ergebnisse
Vor dem Matching umfasste die DM-Gruppe 183 und die Nicht-DM-Gruppe 256 Patienten. Nach Matching ergaben sich 173 ausgewogene Paare. Die präoperativen echokardiografischen Parameter (LVEF, LVEDD) sowie Risikofaktoren des EuroSCORE (Alter, Geschlecht) waren vergleichbar (Tabelle 1).
Die CABG-Operationen erfolgten unter Allgemeinanästhesie mittels medianer Sternotomie, teils mit/ohne Herz-Lungen-Maschine. Die A. thoracica interna wurde bevorzugt auf die LAD anastomosiert; Venenbypässe kamen bei weiteren Läsionen zum Einsatz. Postoperativ erhielten alle Patienten duale Thrombozytenaggregationshemmer (mindestens ein Jahr), Statine, ACE-Hemmer und Betablocker. Die DM-Gruppe wurde mit oralen Antidiabetika oder Insulin therapiert (Zielglukose: 6 mmol/L präoperativ).
Hinsichtlich der Gesamtmortalität zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (5,8 % vs. 4,1 %; p = 0,216). Die Inzidenz von MACCE (Kompositendpunkt) war in der DM-Gruppe jedoch signifikant höher (10,4 % vs. 8,1 %; p = 0,023). Die Kaplan-Meier-Analyse bestätigte eine vergleichbare kumulative Mortalität (Abbildung 2A), jedoch ein erhöhtes MACCE-Risiko für DM-Patienten (Abbildung 1). Die Cox-Regression ergab ein reduziertes MACCE-Risiko in der Nicht-DM-Gruppe (HR = 0,605; 95 %-KI 0,39–0,94; p = 0,024). Keine Unterschiede bestanden bei Einzelkomponenten des sekundären Endpunkts (Schlaganfall, Infarkt, Revaskularisation; Abbildungen 2B–D).
Perioperative Komplikationen (Hospitalmortalität, Arrhythmien, Nierenversagen) unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen (Tabelle 2).
Diskussion
DM ist ein etablierter Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse nach CABG. Fortschritte in der Glukosekontrolle und Revaskularisationstechnik haben jedoch die Langzeitprognose von DM-Patienten verbessert. Anatomisch begünstigt DM eine ausgeprägtere Atherosklerose und mikrovaskuläre Dysfunktion; metabolisch induziert eine chronische Hyperglykämie myokardiale Fibrose und Remodeling (diabetische Kardiomyopathie). Trotz dieser Mechanismen bleibt CABG eine effektive Therapie für IHF-Patienten mit DM, insbesondere bei optimierter perioperativer Steuerung.
Schlussfolgerung
DM erhöht das Risiko für MACCE nach CABG bei IHF-Patienten signifikant, nicht jedoch die Gesamtmortalität. Dies unterstreicht die Notwendigkeit eines integrierten Managements von Glukosestoffwechsel und kardiovaskulären Risikofaktoren. Großangelegte multizentrische Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse weiter zu validieren.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000001421