Intermittierender Erector Spinae Plane Block als Teil einer multimodalen Schmerztherapie nach offener Nephrektomie
Der Erector Spinae Plane Block (ESPB) hat in den letzten Jahren als effektive Regionalanästhesietechnik zur postoperativen Schmerztherapie an Bedeutung gewonnen. Ursprünglich für thorakale und Brusteingriffe beschrieben, wurde seine Anwendung auf verschiedene chirurgische Verfahren ausgeweitet. Dieser Fallbericht beschreibt den erfolgreichen Einsatz eines intermittierenden ESPB als Teil einer multimodalen Analgesiestrategie nach offener Nephrektomie, einem mit erheblichen postoperativen Schmerzen verbundenen Eingriff.
Hintergrund und klinischer Kontext
Die offene Nephrektomie ist ein größerer chirurgischer Eingriff, der häufig bei Erkrankungen wie Nierenzellkarzinomen durchgeführt wird. Der Eingriff erfordert einen großen Flankenschnitt, der zu signifikanten postoperativen Schmerzen führen kann. Eine effektive Schmerzkontrolle ist entscheidend für das Patientenwohl sowie zur Förderung der frühen Mobilisation und Erholung. Traditionelle Schmerztherapien basieren oft auf systemischen Opioiden, die unerwünschte Nebenwirkungen wie Atemdepression, Übelkeit und Sedierung verursachen können. Die multimodale Analgesie, die verschiedene Analgetikaklassen mit Regionalanästhesieverfahren kombiniert, hat sich als bevorzugter Ansatz zur Reduktion des Opioidbedarfs etabliert.
Der ESPB ist eine relativ neue Regionalanästhesietechnik, bei der Lokalanästhetikum zwischen den M. erector spinae und den Querfortsatz der Wirbelkörper injiziert wird. Studien zeigen, dass dieser Block eine effektive Analgesie bei thorakalen und abdominalen Eingriffen durch Blockade der dorsalen und ventralen Rami spinaler Nerven ermöglicht. Seine Anwendung bei offener Nephrektomie wurde jedoch kaum dokumentiert – mit nur einem publizierten pädiatrischen Fall.
Fallpräsentation
Eine 69-jährige Patientin (Größe: 155 cm, Gewicht: 54 kg) wurde aufgrund eines Nierenzellkarzinoms einer linksseitigen offenen Nephrektomie unterzogen. Der Eingriff erfolgte über einen 15 cm langen Flankenschnitt in Allgemeinanästhesie. Postoperativ wurde ein ESPB auf Höhe TH7 zur Schmerzkontrolle angelegt. Die Blockade erfolgte mit 20 ml 0,375%igem Ropivacain mit Adrenalin (1:200.000) gemäß dem Protokoll des Daejeon St. Mary’s Hospitals, gefolgt von der Platzierung eines Katheters zur intermittierenden Applikation.
Schmerztherapieprotokoll
Die postoperative Schmerztherapie umfasste:
- Intermittierende ESPB-Kathetergabe: Alle 8 Stunden wurden über zwei Tage 20 ml 0,375%iges Ropivacain mit Adrenalin appliziert.
- Orale Analgetika: 80 mg Zaltoprofen oral zweimal täglich.
- Intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (PCA): Fentanyl mit Basalrate (1 ml/h) und Bolusdosis (2 ml bei Bedarf).
Ergebnisse und Patientenresponse
Im Aufwachraum betrug der Ruhe-VAS-Score 2 und der dynamische VAS-Score (bei Husten/Atmung) 3. Ein Nadelstichtest zeigte komplette Sensibilitätsausfälle in den Dermatomen TH2–TH8 sowie reduzierte Sensibilität in TH9–TH10 gegenüber der kontralateralen Seite. Während des gesamten stationären Aufenthalts lagen die Ruhe- und Mobilisations-VAS-Scores zwischen 1 und 2 ohne zusätzliche Analgetikanforderungen. Die Patientin berichtete über keine Bewegungseinschränkungen und äußerte hohe Zufriedenheit mit der Schmerztherapie. Die Entlassung erfolgte komplikationslos.
Analgesiemechanismus
Die effektive Schmerzkontrolle lässt sich auf mehrere Faktoren zurückführen:
- Blockade dorsaler/ventraler Rami: Die somatische Schmerzweiterleitung über die Inzisionsregion wurde unterbrochen.
- Differenzielle Blockade: Prädirektionale Hemmung unmyelinisierter C-Fasern (Nozizeption) bei Erhalt der A-Delta/Gamma-Fasern (andere Schmerzmodalitäten). Dies könnte die klinisch effektive Analgesie trotz begrenzter sensibler Ausfälle erklären.
Diskussion
Der ESPB-Einsatz bei offener Nephrektomie stellt eine innovative Anwendung dar. Die intermittierende Kathetertechnik ermöglichte eine anhaltende Schmerzlinderung über 48 Stunden, reduzierte den Opioidbedarf und minimierte Nebenwirkungen. Die genauen Wirkmechanismen – einschließlich möglicher sympathischer Blockaden oder Ausbreitungsmuster des Lokalanästhetikums – bedürfen weiterer Forschung. Zukünftige Studien sollten Dosierung, Applikationsintervalle und Indikationsspektrum des ESPB systematisch evaluieren.
Schlussfolgerung
Dieser Fallbericht unterstreicht das Potenzial des intermittierenden ESPB als Komponente multimodaler Schmerzkonzepte nach major-abdominalchirurgischen Eingriffen. Die Technik ermöglichte eine opioidsparende Analgesie mit hoher Patientenzufriedenheit und komplikationslosem Verlauf. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um den Stellenwert des ESPB in der postoperativen Schmerztherapie zu definieren.
doi: 10.1097/CM9.0000000000000269