Pulmonale Aspergillose-, Mukormykose- und Aktinomykose-Koinfektion bei Diabetiker

Pulmonale Aspergillose-, Mukormykose- und Aktinomykose-Koinfektion als Hohlraumläsion bei einem Patienten mit Diabetes mellitus

Einleitung
Pulmonale Infektionen durch opportunistische Pilze und Bakterien stellen insbesondere bei immungeschwächten Patienten erhebliche diagnostische und therapeutische Herausforderungen dar. Dieser Fallbericht beschreibt eine seltene Koinfektion mit drei Erregern – Aspergillus, Mucor und Actinomyces – bei einem diabetischen Patienten, die sich als Hohlraumläsion der Lunge manifestierte. Die Komplexität dieses Falls unterstreicht die Bedeutung umfassender Diagnostik und individueller Therapiestrategien bei derartigen Infektionen.

Fallbeschreibung
Ein 52-jähriger Mann mit Typ-2-Diabetes-mellitus stellte sich mit zweimonatigem Fieber, Husten, Auswurf und Myalgien vor. Die initiale Thorax-Computertomographie (CT) zeigte eine große, irreguläre Hohlraumläsion im rechten Oberlappen (RUL) mit begleitendem Pleuraerguss. Nach einwöchiger Antibiotikatherapie zeigte sich eine partielle Rückbildung der Lobärpneumonie, jedoch entwickelte sich ein Lungenabszess.

Klinische Befunde und Erstuntersuchungen
Die körperliche Untersuchung ergab abgeschwächte Atemgeräusche rechts sowie beidseitige feuchte Rasselgeräusche. Laborchemisch fielen eine Leukozytose (15,31 × 10⁹/l), erhöhtes Serumkreatinin (178 mmol/l) und eine Hypoxämie (PaO₂ 66,6 mmHg) auf. Der HbA1c-Wert betrug 8,3%. Initiale mikrobiologische Tests (Procalcitonin, β-D-Glucan, Kryptokokken-Antigen) waren negativ, jedoch war der Serum-Galactomannan(GM)-Test positiv (0,56).

Diagnostische Verfahren und Ergebnisse
Die Bronchoskopie zeigte eitrigen Auswurf im RUL-Bronchus. Die Analyse der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit (BALF) ergab einen positiven GM-Test (4,51), was eine Aspergillose bestätigte. Unter zweiwöchiger Therapie mit Meropenem und Voriconazol zeigte die Verlaufskontrolle per CT eine irreguläre dickwandige Höhle im RUL. Trotz Fortführung von Voriconazol entwickelte sich nach einem Monat eine komplette Obstruktion des RUL-Bronchus durch eine granulomatöse Neubildung. Der BALF-GM-Test blieb positiv (1,78), und die histopathologische Untersuchung wies sowohl Mucor als auch Aspergillus nach.

Therapeutische Herausforderungen und Management
Die gesicherte Mukormykose erforderte die Zugabe von Amphotericin B oder Posaconazol. Aufgrund einer präexistenten Nierenfunktionsstörung lehnte der Patient diese ab. Trotz Therapie mit Meropenem und Posaconazol verschlechterte sich der Zustand mit persistierendem Fieber, progredienter Dyspnoe und Anstieg des Serumkreatinins (260 mmol/l). Eine erneute Bronchoskopie zeigte eine vollständige Obstruktion des RUL-Bronchus durch einen gelblichen granulomatösen Tumor. Der BALF-GM-Test stieg auf 5,09 an, und histologisch fanden sich Aspergillus-Hyphen neben Actinomyces.

Definitive Therapie und Outcome
Nach sechsmonatiger erfolgloser medikamentöser Therapie erfolgte eine Lobektomie. Die postoperative Pathologie bestätigte einen mykotischen Tumor mit Aspergillus als Hauptkomponente. Postoperativ erreichte der Patient eine klinische Remission.

Diskussion

1. Diagnostische Komplexität: Die Koinfektion mit drei Erregern erforderte eine Kombination aus Bildgebung, Mikrobiologie und Histopathologie.
2. Rolle der Bronchoskopie: Serielle Bronchoskopien waren entscheidend für die Verlaufsbeurteilung und Erregeridentifikation.
3. Therapeutische Aspekte: Die Behandlung umfasste Antimykotika, Antibiotika und chirurgische Intervention. Nephrotoxizität limitierte Therapieoptionen.
4. Glykämiekontrolle: Die schlechte diabetische Einstellung begünstigte die Infektionsprogression.
5. GM-Test: Serielle GM-Tests in Serum und BALF waren prognostisch relevant.
6. Pathologie: Charakteristische Merkmale aller drei Erreger wurden histologisch nachgewiesen.

Bildgebende Befunde

1. Initiale CT: Irreguläre Hohlraumläsion im RUL mit Pleuraerguss.
2. Post-antibiotische CT: Partielle Rückbildung der Pneumonie bei neuem Abszess.
3. Verlaufs-CT: Dickwandige Höhle im RUL.
4. Spätstadium: Bilaterale Infiltrate mit persistierender Kaverne.

Bronchoskopische Befunde

1. Initial: Eitriger Auswurf im RUL-Bronchus.
2. Nach einem Monat: Komplette Obstruktion durch Granulome.
3. Spätbefund: Gelblicher, beweglicher Tumor im RUL-Bronchus.

Histopathologie

1. Mucor: Breite, unseparierte Hyphen mit rechtwinkliger Verzweigung.
2. Aspergillus: Separierte Hyphen mit spitzwinkliger Verzweigung.
3. Actinomyces: Schwefelgranula mit fadenförmigen Bakterien.

Management-Herausforderungen

1. Nebeneffekte und Interaktionen: Polypharmazie erhöhte das Nebenwirkungsrisiko.
2. Niereninsuffizienz: Limitierte Amphotericin-B-Anwendung.
3. Compliance: Ablehnung bestimmter Therapien durch den Patienten.
4. Diagnostische Unsicherheit: Überlappende Infektionsmerkmale verzögerten die Diagnose.

Zusammenfassung
Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung eines multidisziplinären Ansatzes bei komplexen pulmonalen Koinfektionen. Frühzeitige Diagnostik, gezielte Antimikrobiotika und chirurgische Intervention sind entscheidend. Die strikte Blutzuckerkontrolle bei Diabetes mellitus bleibt präventiv essenziell.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000468