Auswirkungen der permanenten Linksschenkelblock-Nahen-Schrittmacherstimulation auf die QRS-Dauer und die kurzfristige kardiale Funktion bei schrittmacherpflichtigen Patienten mit Linksschenkelblock
Der Linksschenkelblock (LBBB) ist eine häufige Herzleitungsstörung, die mit einer verlängerten QRS-Dauer (QRSd), eingeschränkter Herzfunktion sowie erhöhten Risiken für Vorhofflimmern (AF), Herzinsuffizienz und Mortalität einhergeht. Bisherige Therapien wie die biventrikuläre Stimulation (BiV-CRT) zeigen zwar Vorteile bei LBBB-Patienten mit Herzinsuffizienz, jedoch sprechen 30–40 % der Patienten nicht auf diese Behandlung an oder sind aufgrund anatomischer Einschränkungen ungeeignet. Die His-Bündel-Stimulation (HBP) wurde als Alternative etabliert, weist jedoch Limitationen wie höhere Stimulationsschwellen und niedrigere R-Wellen-Amplituden auf. Die linksschenkelblock-nahe Stimulation (LBBAP) hat sich in jüngster Zeit als vielversprechende Methode zur Überwindung dieser Herausforderungen erwiesen. Diese Studie untersucht die Auswirkungen von LBBAP auf die QRSd und die kurzfristige Herzfunktion bei schrittmacherpflichtigen LBBB-Patienten.
Hintergrund und Rationale
Der Zusammenhang zwischen QRSd und kardialer Funktion ist gut belegt. Bereits 1986 beobachteten Burkhoff und Sagawa in einem Stimulationsexperiment, dass der linksventrikuläre Druck linear mit der QRSd-Zunahme abnahm. Folgestudien bestätigten, dass LBBB oder rechtsventrikuläre Stimulation die QRSd verlängern und somit ungünstige kardiale Outcomes begünstigen. BiV-CRT gilt zwar als Standardtherapie für LBBB-Patienten mit Herzinsuffizienz, doch bleibt ein signifikanter Anteil der Patienten ohne Ansprechen. HBP korrigiert zwar den LBBB, scheitert jedoch bei distalem Leitungssystembefall.
Im Jahr 2017 berichteten Huang et al. den ersten erfolgreichen Fall von LBBAP bei einem LBBB-Patienten mit Herzinsuffizienz, bei dem BiV-CRT und HBP versagt hatten. Der Patient zeigte über ein Jahr hinweg klinische Besserung. Seither wurde LBBAP vermehrt bei Patienten mit normalem QRS-Komplex und symptomatischer Bradykardie untersucht, jedoch kaum bei LBBB-Patienten. Diese Studie zielt darauf ab, diese Lücke zu schließen.
Methoden
Prospektiv wurden konsekutive schrittmacherpflichtige LBBB-Patienten der First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University zwischen Oktober 2017 und Dezember 2019 eingeschlossen. Das Studienprotokoll wurde durch die Ethikkommission genehmigt, und alle Patienten gaben ihre schriftliche Einwilligung. Die LBBAP-Implantation erfolgte gemäß etablierter Protokolle, wobei eine erfolgreiche LBBAP als unipolare Stimulation mit rechtsschenkelblockartigem QRS-Muster und QRSd ≤130 ms definiert wurde. Bei erfolgreicher LBBAP erfolgte die Implantation eines dualen Schrittmachers; bei Misserfolg nach fünf Versuchen oder über 30-minütiger Durchleuchtung wurde auf linksventrikuläre Septumstimulation (LVSP) oder bei Indikation auf BiV-CRT umgestellt.
Baseline- und LBBAP-stimulierte EKGs wurden von zwei Kardiologen ausgewertet. Die Stimulus-Peak-Linksventrikel-Aktivierungszeit (SPLVAT) wurde als Intervall zwischen ventrikulärem Stimulationssignal und R-Zacke in Ableitung V5 gemessen. Echokardiografische Parameter wie linksatriale Dimension (LAD), linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser (LVEDD), endsystolischer Durchmesser (LVESD) und linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) wurden vor und nach dem Eingriff erfasst. Zudem wurden die Implantationstiefe der Sonde und der Abstand zur Trikuspidalklappenbasis dokumentiert.
Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS 20.0. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) angegeben und mittels ANOVA oder gepaartem t-Test verglichen. Kategorische Variablen wurden als Häufigkeiten (Prozent) dargestellt und mittels Chi-Quadrat- oder Fisher-Exakt-Test analysiert. Ein p-Wert <0,05 galt als signifikant.
Ergebnisse
Bei 39 LBBB-Patienten wurde eine LBBAP versucht, wobei 31 (79,5 %) erfolgreich waren. Acht Patienten erhielten LVSP, zwei davon benötigten CRT-Systeme aufgrund einer stimulierten QRSd >150 ms. Unter den 31 erfolgreichen LBBAP-Patienten (Alter 66 ± 13 Jahre, 16 Männer) betrug die interventrikuläre Septumdicke (IVS) 10 ± 1 mm. Sechzehn Patienten hatten eine LVEF <50 %, 15 eine normale LVEF (7 mit Sinusknotensyndrom [SSS], 8 mit AV-Block).
Bei LVEF <50 % reduzierte sich die QRSd signifikant von 175 ± 18 ms auf 115 ± 8 ms (p <0,001), die SPLVAT lag bei 75 ± 11 ms. Auch Patienten mit normaler LVEF zeigten eine signifikante QRSd-Reduktion. Alle erfolgreichen LBBAP-Patienten erhielten duale Schrittmachersysteme, davon 28 getriggerte/gehemmte Geräte und 3 rein ventrikuläre Systeme bei persistierendem AF. Bei einem Patienten (3,2 %) trat eine Mikroperforation der Sonde auf, die erfolgreich repositioniert wurde. Akute Komplikationen wie Pneumothorax oder Perikarderguss blieben aus. Die Implantationstiefe der 3830-Sonde im IVS betrug 9 ± 2 mm, der Abstand zur Trikuspidalklappenbasis 21 ± 6 mm.
Während einer mittleren Nachbeobachtung von 6 ± 3 Monaten traten keine LBBAP-assoziierten Komplikationen auf. Bei LBBAP-Patienten mit LVEF <50 % verbesserten sich die echokardiografischen Parameter signifikant: Die NYHA-Klasse sank von 2,4 ± 0,8 auf 1,7 ± 0,6 (p <0,05), das NT-proBNP von 1823 ± 1641 ng/L auf 829 ± 222 ng/L. Sechs von 16 Patienten (37,5 %) zeigten ein „Super-Response“-Phänomen. Bei LVSP-Patienten mit LVEF <50 % und LBBAP-Patienten mit initial normaler LVEF blieben signifikante Verbesserungen aus.
Diskussion
Diese Studie zeigt, dass LBBAP die QRSd signifikant verkürzt und die Herzfunktion bei schrittmacherpflichtigen LBBB-Patienten – insbesondere bei reduzierter LVEF – kurzfristig verbessert. Die durchschnittliche QRSd-Reduktion von 60 ms übertrifft die 19 ms unter BiV-CRT. Der LVEF-Anstieg von 34,6 ± 7,9 % auf 45,8 ± 12,4 % übersteigt ebenfalls die in BiV-CRT-Studien berichteten 2–11 %. Zudem erreichten 37,5 % der LBBAP-Patienten eine Super-Response, verglichen mit 16 % unter BiV-CRT.
LBBAP nutzt im Gegensatz zu BiV-CRT das intrinsische Reizleitungssystem, was eine physiologischere Ventrikelaktivierung ermöglicht. Gegenüber HBP bietet LBBAP stabilere Stimulationsparameter und eine höhere technische Erfolgsrate. Die Komplikationsrate war niedrig, lediglich eine Mikroperforation trat auf.
Schlussfolgerung
LBBAP stellt eine sichere und effektive Alternative zu herkömmlichen Schrittmachertherapien bei LBBB-Patienten dar. Die hohe Erfolgsrate, signifikante QRSd-Veränderung und funktionelle Verbesserung unterstreichen das Potenzial von LBBAP als Standardverfahren. Weitere Studien mit längerer Nachbeobachtung und größeren Kohorten sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu validieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001380