Asthma mit thorakalem Schmerz als Leitsymptom: Zwei Fallberichte
Zusammenfassung
Die thorakale Schmerzvariante des Asthmas (CPVA) ist eine atypische Manifestation von Asthma, die aufgrund ihrer klinischen Besonderheiten häufig Fehldiagnosen nach sich zieht. Im Gegensatz zum klassischen Asthma mit rezidivierender Dyspnoe, Giemen, Thoraxenge und Husten steht bei CPVA thorakaler Schmerz ohne typische Asthmasymptome im Vordergrund. Die Erkrankung wird oft fälschlich als koronare Herzkrankheit (KHK), gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) oder andere Pathologien eingestuft, was zu inadäquaten Therapien und prolongiertem Leiden der Betroffenen führt. Dieser Artikel beschreibt zwei Fälle von CPVA und diskutiert klinische Charakteristika, diagnostische Herausforderungen sowie Therapiestrategien dieser unterdiagnostizierten Asthmaform.
Fallberichte
Fall 1: 71-jährige Frau mit wanderndem Thoraxschmerz
Eine 71-jährige Patientin stellte sich mit seit drei Jahren bestehenden wandernden, nicht-pleuritischen Thoraxschmerzen links superior vor. Die Beschwerden traten gelegentlich bei Belastung (z. B. Treppensteigen) auf, remittierten spontan im Sommer und verschlechterten sich im Winter. Anamnestisch bestand kein Husten, Giemen, Auswurf oder Dyspnoe. Die Nichtraucherin hatte weder allergische Rhinitis noch eine Asthmafamilienanamnese. Vor drei Jahren erfolgte eine kardiologische Abklärung mit unauffälligem Befund in Myokardenzymen, EKG, Belastungs-EKG und Koronar-CT. Trotz Therapie mit Isosorbiddinitrat und Metoprolol persistierten die Schmerzen.
Die körperliche Untersuchung (Blutdruck 105/68 mmHg, Puls 80/min, Atemfrequenz 18/min) und weiterführende Diagnostik (Thorax-CT, EKG, Labor inkl. IgE und D-Dimer) waren unauffällig. Die Lungenfunktionsprüfung (LUFU) zeigte initial eine milde restriktive Ventilationsstörung. Nach Inhalation von 400 µg Salbutamol kam es zu einer 45,5%igen FEV₁-Zunahme mit Normalisierung der Werte, wodurch die Asthma-Diagnose gesichert wurde.
Unter inhalativer Kombinationstherapie (Formoterol/Budesonid) sistierten die Schmerzen binnen drei Tagen. Nach Absetzen der Medikation nach drei Monaten rezidivierten die Beschwerden im folgenden Herbst. Bei erneuter Therapieeinleitung im Oktober 2019 zeigte die LUFU eine Small-Airway-Obstruktion trotz normaler FVC und FEV₁.
Fall 2: 56-jährige Frau mit 8-jähriger Schmerzanamnese
Eine 56-jährige Patientin berichtete über retrosternale Schmerzen, die abendlich auftraten und durch Vorbeugen des Oberkörpers sowie flache Atmung gelindert werden konnten. Begleitsymptome wie Übelkeit oder Schwitzen fehlten. Bei milder allergischer Rhinitis, aber fehlender Asthmafamilienanamnese, war sie acht Jahre zuvor unter Verdacht auf KHK erfolglos mit Clopidogrel und Isosorbiddinitrat behandelt worden. 2018 erfolgten eine ERCP bei Choledocholithiasis und eine GERD-Therapie ohne Besserung.
Am 10. Oktober 2019 ergab ein Methacholin-Provokationstest einen signifikanten Bronchospasmus (FEV₁-Abfall um 37,2% gegenüber Baseline) bei initial normaler LUFU. Unter Formoterol/Budesonid verbesserten sich FEV₁ (2,06 vs. 1,72 l) und FVC (2,44 vs. 2,02 l) binnen eines Monats, die Symptome remittierten komplett nach zwei Monaten.
Diskussion
Klinische Merkmale
CPVA präsentiert sich primär mit thorakalem Schmerz ohne klassische Asthmasymptome. Der Schmerzcharakter variiert hinsichtlich Lokalisation (wandern/retrosternal), Intensität und Auslösern (z. B. Belastung). Entscheidend ist das fehlende Ansprechen auf antianginöse Medikation.
Diagnostische Herausforderungen
Fehldiagnosen (v. a. KHK, GERD) resultieren aus der untypischen Symptomatik. Wegweisend sind LUFU mit Reversibilitätstestung sowie Provokationstests (z. B. Methacholin).
Pathomechanismen
Die Schmerzentstehung bleibt unklar. Diskutiert werden:
- Mechanorezeptoraktivierung durch Bronchokonstriktion
- Überlastung der Rippengelenke durch Hyperinflation
- Psychogene Komponenten (Angst/Chronizität)
Saisonale Einflüsse
Kälteexposition (Fall 1: Winteraggravation) kann über mukosale Hyperosmolarität und Reflexmechanismen Bronchospasmen triggern.
Therapie
Die Standardtherapie entspricht der bei klassischem Asthma (inhalative Kortikosteroide plus langwirksame Beta-2-Sympathomimetika). Bei Therapieresistenz sind Leukotrienantagonisten zu erwägen.
Klinische Relevanz
Erhöhte Aufmerksamkeit für CPVA ist essenziell, um unnötige Untersuchungen zu vermeiden. Bei rezidivierenden, belastungsabhängigen Thoraxschmerzen mit negativer KHK-Diagnostik sollte eine Asthmaabklärung erfolgen.
Fazit
CPVA ist eine unterdiagnostizierte Asthmaform mit thorakalem Schmerz als Leitsymptom. Früherkennung und leitliniengerechte Therapie verbessern die Prognose entscheidend. Weitere Forschung zu Pathomechanismen und standardisierten Diagnosekriterien ist erforderlich.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001495