Erfolgreiche Behandlung von Adalimumab-resistenter Palmoplantarer Pustulose mit Secukinumab: Ein Fallbericht

Einleitung
Die palmoplantare Pustulose (PPP) ist eine chronisch entzündliche Hauterkrankung, die durch rezidivierende sterile Pusteln, Erytheme und Schuppenbildung an den Handflächen und Fußsohlen gekennzeichnet ist. Die Erkrankung ist bekanntlich resistent gegenüber konventionellen Therapien wie topischen Kortikosteroiden, Phototherapie und systemischen Immunsuppressiva. Während Biologika die Behandlung der Plaque-Psoriasis revolutioniert haben, ist ihre Wirksamkeit bei PPP noch wenig erforscht. Paradoxerweise wurde berichtet, dass TNF-α-Inhibitoren, die häufig bei Psoriasis eingesetzt werden, in einigen Fällen PPP induzieren oder verschlimmern können. Dieser Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Behandlung einer Adalimumab-resistenten PPP mit Secukinumab, einem Interleukin-17A (IL-17A)-Inhibitor, und liefert Einblicke in die Pathophysiologie und therapeutische Strategien dieser komplexen Erkrankung.

Fallpräsentation
Eine 25-jährige chinesische Frau stellte sich 2019 mit einer einjährigen Anamnese von erythematösen Plaques, getrockneten Pusteln an den Handflächen und Fußsohlen sowie Nagelverdickungen vor [Abbildung 1A]. Die Läsionen hatten sich trotz vorheriger Behandlung mit topischem Calcipotriol kontinuierlich verschlechtert. Pilzkulturen und Mikroskopie waren negativ, was infektiöse Ursachen ausschloss. Ohne familiäre Vorgeschichte von Psoriasis und ohne Besserung durch die topische Therapie entschied sich die Patientin für eine biologische Behandlung, um die Erkrankung zu kontrollieren.

Erstbehandlung mit Adalimumab
Adalimumab, ein TNF-α-Inhibitor, wurde mit einer Startdosis von 80 mg am Tag 1 eingeleitet, gefolgt von 40 mg am Tag 8 und anschließenden wöchentlichen Dosen von 40 mg. Bis zur 5. Woche zeigten die Pusteln und Erytheme eine deutliche Besserung [Abbildung 1B]. Bis zur 9. Woche erlebte die Patientin jedoch eine paradoxe Verschlechterung der palmoplantaren Läsionen, begleitet von neu aufgetretenen psoriatischen Plaques an den Oberschenkeln [Abbildung 1C]. Dieser Rückfall führte zur Absetzung von Adalimumab, was mit Berichten über TNF-α-Inhibitoren, die pustulöse Psoriasis auslösen oder verschlimmern, übereinstimmt.

Umstellung auf Secukinumab
Aufgrund des Versagens der TNF-α-Blockade wurde die Therapie auf Secukinumab, einen monoklonalen Antikörper gegen IL-17A, umgestellt. Das Dosierungsschema folgte dem Standardprotokoll für Psoriasis: 300 mg subkutan an den Tagen 1, 8, 15, 22 und 29, gefolgt von monatlichen Erhaltungsdosen. Innerhalb von fünf Monaten nach Beginn der Secukinumab-Therapie wurde eine vollständige Abheilung der Pusteln, Erytheme und Schuppen an den Handflächen, Fußsohlen und Oberschenkeln beobachtet [Abbildung 1D]. Die Patientin erreichte eine klinische Remission über mehr als fünf Monate ohne Krankheitsschübe, was die Nachhaltigkeit der Wirkung demonstriert.

Pathophysiologische Einblicke
Die unterschiedlichen Ergebnisse mit Adalimumab und Secukinumab unterstreichen die verschiedenen immunologischen Pfade, die der PPP zugrunde liegen. TNF-α-Inhibitoren könnten angeborene Immunantworten durch die Erhöhung von Typ-I-Interferonen aus plasmazytoiden dendritischen Zellen dysregulieren. Diese Kaskade fördert die Aktivierung konventioneller dendritischer Zellen, die Stimulation von CD8+ T-Zellen und die anschließende Hyperproliferation von Keratinozyten, was möglicherweise die paradoxe Induktion psoriatischer Läsionen erklärt. Im Gegensatz dazu ist IL-17A ein zentrales Zytokin bei der Neutrophilenrekrutierung und epidermalen Entzündung. Durch die Blockade von IL-17A hemmt Secukinumab direkt die Keratinozytenaktivierung, die Chemokinproduktion und die Neutrophileninfiltration – Schlüsselprozesse bei der Pustelbildung.

Klinische Implikationen
Dieser Fall trägt zu den zunehmenden Beweisen bei, die IL-17A-Inhibitoren als eine brauchbare Option für TNF-α-Inhibitor-resistente PPP unterstützen. Während eine frühere randomisierte Studie die Fähigkeit von Secukinumab zur Reduzierung des PPP-Schweregrads feststellte, wurde eine vollständige Hautabheilung bisher nicht dokumentiert. Die hier erreichte schnelle und anhaltende Remission legt nahe, dass die IL-17A-Blockade bei PPP eine überlegene Wirksamkeit im Vergleich zu TNF-α-Inhibitoren bieten könnte. Darüber hinaus unterstreicht das Auftreten psoriatischer Plaques während der Adalimumab-Therapie die Notwendigkeit einer sorgfältigen Überwachung bei der Anwendung von TNF-α-Inhibitoren bei pustulösen Erkrankungen.

Therapeutische Überlegungen
Das Gewicht der Patientin (65 kg) und die Verwendung von Secukinumab in höherer Dosierung (300 mg) entsprechen den Dosierungsstrategien für mittelschwere bis schwere Plaque-Psoriasis. Die schnelle Ladephase (wöchentliche Dosen über vier Wochen) trug wahrscheinlich zur raschen therapeutischen Reaktion bei. Bemerkenswert ist, dass das Fehlen gleichzeitiger systemischer Therapien, wie Methotrexat, die eigenständige Wirksamkeit von Secukinumab in diesem Fall unterstreicht. In refraktäreren Fällen könnten jedoch Kombinationsregime erforderlich sein, wie Berichte über die Auflösung von TNF-α-Inhibitor-induziertem Pyoderma gangraenosum und generalisierter pustulöser Psoriasis durch Secukinumab plus Methotrexat zeigen.

Offene Fragen und zukünftige Richtungen
Während dieser Fall das Potenzial von Secukinumab demonstriert, sind größere kontrollierte Studien erforderlich, um seine Rolle bei PPP zu validieren. Schlüsselfragen umfassen optimale Dosierungsschemata, langfristige Sicherheit bei PPP-Populationen und Biomarker, die das Ansprechen vorhersagen. Darüber hinaus ist die Wechselwirkung zwischen TNF-α- und IL-17-Pfaden in der PPP-Pathogenese weiter zu erforschen. Beispielsweise könnte die Frage, ob die IL-23/Th17-Achsenaktivierung der TNF-α-Dysregulation vorausgeht oder folgt, sequenzielle oder kombinierte biologische Strategien informieren.

Schlussfolgerung
Dieser Bericht veranschaulicht die erfolgreiche Umkehrung einer Adalimumab-resistenten PPP mit Secukinumab und betont die zentrale Rolle von IL-17A in der Krankheitspathogenese. Der Fall stellt die traditionelle Abhängigkeit von TNF-α-Inhibitoren bei pustulösen Erkrankungen in Frage und plädiert für die frühzeitige Berücksichtigung der IL-17A-Blockade bei refraktären Fällen. Kliniker sollten auf die paradoxe Verschlechterung der PPP durch TNF-α-Inhibitoren achten und zytokinzielgerichtete Therapien priorisieren, die mit dem Immunphänotyp des Patienten übereinstimmen. Mit dem wachsenden Verständnis der PPP könnten personalisierte biologische Regime, die auf dominante Entzündungspfade basieren, zum Standard der Behandlung werden.

DOI: doi.org/10.1097/CM9.0000000000001246