Transösophageale Echokardiographie-gesteuerte Device-Okklusion von Ventrikelseptumdefekten: Eine Propensity-Score-Matching-Analyse von linksanteriorer Mini-Thorakotomie versus unterer partieller medianer Sternotomie

Der Ventrikelseptumdefekt (VSD), der 40 % der angeborenen Herzfehlbildungen ausmacht, wurde traditionell mittels Herz-Lungen-Maschine operativ repariert. Obwohl effektiv, ist dieser Ansatz invasiv und mit einer langen Genesungszeit verbunden. Die perkutane Device-Okklusion, obwohl minimal-invasiv, ist nicht für alle VSD-Subtypen geeignet. Die transösophageale Echokardiographie (TEE)-gesteuerte transthorakale Device-Okklusion hat sich als vielversprechende Alternative erwiesen, die minimal-invasive Techniken mit Echtzeit-Bildgebung kombiniert. Diese Studie evaluiert zwei chirurgische Ansätze für die TEE-gesteuerte VSD-Verschluss: die linksanteriore Mini-Thorakotomie (LAMT) und die untere partielle mediane Sternotomie (LPMS), vergleicht deren technische Machbarkeit, klinische Ergebnisse und Kosteneffektivität.

Patientencharakteristika und Studiendesign

Eine retrospektive Analyse umfasste 156 Patienten, die zwischen 2013 und 2018 am Lanzhou University Second Hospital eine TEE-gesteuerte VSD-Okklusion erhielten. Die Patienten wurden in LPMS (n=80) und LAMT (n=76) Gruppen eingeteilt. Propensity-Score-Matching (PSM) wurde angewendet, um Baseline-Unterschiede zu berücksichtigen, was zu ausgewogenen Kohorten von 33 Patienten pro Gruppe führte. Vor PSM waren LAMT-Patienten älter (1–5 vs. 2–21 Jahre, P<0,001) und schwerer (11,75–49,25 vs. 8,38–17,63 kg, P<0,001) als LPMS-Patienten. Nach PSM waren Demografie, VSD-Größe und Morphologie vergleichbar.

Chirurgische Techniken

Beide Verfahren wurden unter Allgemeinanästhesie mit TEE-Überwachung durchgeführt.

Inzision und Zugang

• LPMS: Eine begrenzte mediane Sternotomie ermöglichte direkten Zugang zur rechten Ventrikeloberfläche. Der senkrechte Winkel der Schafteinführung relativ zur VSD-Ebene erleichterte die Okkluderplatzierung, insbesondere bei Defekten mit großen linksventrikulären Durchmessern (8–15 mm).
• LAMT: Eine 1-cm-Inzision im dritten oder vierten linken Interkostalraum minimierte das Sternaltrauma. Der dritte Interkostalansatz zielte auf suprakristale und perimembranöse Ausflusstrakt-VSDs, während der vierte Raum für muskuläre und perimembranöse Einflusstraktdefekte verwendet wurde. Das Führungsschlauch musste oft in eine „L“-Form gebogen werden, um sich mit nicht-senkrechten VSD-Ebenen auszurichten.

Device-Platzierungsmethoden

Zwei Techniken wurden angewendet:

1. Ein-Schritt-Methode: Der Okkluder wurde in das Führungsschlauch vorgelegt, durch eine Purse-String-Naht auf dem Epikard vorgeschoben und unter TEE-Überwachung nach Bestätigung der Schlauchdurchquerung des VSD platziert.
2. Schritt-für-Schritt-Methode: Ein Führungsdraht oder eine Hohlsonde etablierte einen Weg durch die thorakale Inzision (Abbildung 1A–B, 1E–F). Das Führungsschlauch oder die Sonde wurde durch den VSD in den linken Ventrikel vorgeschoben (Abbildung 1C–D). Bei sondenassistierten Fällen wurde die Sonde vor der Okkluderplatzierung durch das Führungsschlauch ersetzt.

Klinische Ergebnisse

Prozeduraler Erfolg und Komplikationen

Eine erfolgreiche VSD-Okklusion wurde in 94,9 % (148/156) der Fälle erreicht, mit acht Konversionen zur offenen Chirurgie (5 LPMS, 3 LAMT). Ursachen waren sofortiger kompletter atrioventrikulärer Block (n=3) und Okkluderverlagerung (n=5). Es traten keine schweren Komplikationen in beiden Gruppen auf, außer einem LPMS-Patienten, der postoperativ an infektiver Endokarditis verstarb.

Operative Metriken

• Intrakardiale Operationszeit: Kein signifikanter Unterschied zwischen LPMS und LAMT, sowohl vor PSM (8,6±4,1 vs. 9,9±5,8 min, P=0,087) als auch nach PSM (8,1±4,1 vs. 9,1±5,6 min, P=0,087).
• Inzisions- und Nahtzeit: LPMS benötigte signifikant längere Zeiten als LAMT vor PSM (57,3±15,1 vs. 40,4±8,3 min, P<0,001) und nach PSM (57,6±14,0 vs. 41,0±9,0 min, P<0,001).

Postoperative Ergebnisse

• Residuale Shunts: Die Raten waren während des Krankenhausaufenthalts und bei der 3-Monats-Nachuntersuchung vergleichbar.
• Klappenregurgitation: Ähnliche Inzidenz von Trikuspidal-/Aortenregurgitation zwischen den Gruppen.
• Arrhythmien: Keine Unterschiede in postoperativen Arrhythmien.

Krankenhausaufenthalt und Kosteneffektivität

• Vor PSM: LAMT verkürzte den Krankenhausaufenthalt (11,8±5,3 vs. 14,6±7,9 Tage, P=0,012), zeigte jedoch keinen Kostendifferenz (49.527±24.673 vs. 49.316±15.203 RMB, P=0,949). LPMS hatte bessere Kosteneffektivitätsraten (528,01 vs. nicht-signifikante LAMT).
• Nach PSM: Keine Unterschiede in Aufenthalt oder Kosten, aber LPMS blieb kosteneffektiver (454,57 vs. 519,80).

Technische Überlegungen

• LPMS-Vorteile: Optimal für jüngere, leichtere Patienten und Anfänger. Der direkte Ansatz vereinfacht die Schlauchausrichtung, insbesondere bei kleinen VSDs (2–3 mm).
• LAMT-Vorteile: Vermeidet Sternaltrauma, reduziert Wundexsudat und ermöglicht eine schnellere Genesung. Das „L“-förmige Schlauch verbessert die Manövrierfähigkeit bei komplexen VSDs.
• Methodenauswahl: Die Ein-Schritt-Methode eignet sich für LPMS aufgrund der geradlinigen Wege, während die Schritt-für-Schritt-Methode die gewundenen Routen von LAMT berücksichtigt.

Limitationen und zukünftige Richtungen

Das retrospektive Design und die Einzelzentrumsdaten limitieren die Generalisierbarkeit. Langzeitergebnisse, einschließlich der Gerätestabilität und Klappenfunktion, erfordern weitere Studien. Prospektive Studien, die diese Techniken mit perkutanen Ansätzen vergleichen, sind gerechtfertigt.

Schlussfolgerung

Die TEE-gesteuerte transthorakale VSD-Okklusion via LAMT oder LPMS ist sicher und effektiv. LAMT bietet minimales Trauma und schnellere Genesung, während LPMS für jüngere Patienten und technisch einfachere Fälle vorzuziehen ist. Die individuelle Auswahl des Ansatzes basierend auf der VSD-Anatomie und der chirurgischen Expertise optimiert die Ergebnisse.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001514