Rezidivierende generalisierte pustulöse Psoriasis möglicherweise ausgelöst durch Apremilast
Die generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP) ist eine seltene, lebensbedrohliche Hauterkrankung, die durch rezidivierende Episoden von Pustelbildung gekennzeichnet ist. Apremilast, ein Phosphodiesterase-4(PDE4)-Inhibitor, wird zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis eingesetzt. Dieser Fallbericht beschreibt eine rezidivierende GPP, die möglicherweise durch Apremilast ausgelöst wurde, und unterstreicht die Notwendigkeit, Dermatologen auf diese potenzielle Nebenwirkung hinzuweisen.
Ein 33-jähriger Mann mit 10-jähriger Anamnese einer GPP und Psoriasis vulgaris befand sich unter Therapie mit Infliximab oder Adalimumab seit zwei Jahren in Remission. Nach Beginn einer Apremilast-Therapie (stufenweise Dosierung: 10 mg am Tag 1, 10 + 10 mg am Tag 2, 10 + 20 mg am Tag 3, 20 + 20 mg am Tag 4, 20 + 30 mg am Tag 5) entwickelten sich 2–3 mm große sterile Pusteln auf schmerzhaften, erythematösen Hautarealen am gesamten Körper.
Die klinische Untersuchung zeigte ein Erythem mit feiner Schuppung an 70 % der Körperoberfläche. Die Pusteln traten an den Rändern sich ausdehnender erythematöser Plaques oder auf erythematöser Haut auf. Laborbefunde ergaben Leukozytose (17,24 × 10^9/L Leukozyten; Neutrophile: 14,36 × 10^9/L), Hämoglobin 144 g/L, Thrombozyten 244 × 10^9/L, Alaninaminotransferase 24 IU/L, Aspartataminotransferase 17 IU/L, hochsensitives C-reaktives Protein 74,34 mg/L, Blutsenkungsgeschwindigkeit 36 mm/h, Interleukin(IL)-6 80,7 pg/mL, Tumornekrosefaktor(TNF)-α 7,0 pg/mL und Proteinurie (0,3 g/L). Der Schweregrad-Score für GPP betrug 8 (5 Punkte für Hautsymptome; 3 Punkte für Allgemeinsymptome und Laborwerte).
Eine genetische Analyse des IL36RN-Gens zeigte eine heterozygote Mutation (c.115+6T>C), jedoch keine Mutation in c.227C>T. Der Patient erhielt Adalimumab (80 mg initial, gefolgt von 40 mg alle zwei Wochen) und erreichte innerhalb von acht Wochen eine vollständige Remission.
Paradoxe Reaktionen unter Biologika, z. B. Anti-TNF-α-Agenten, Ustekinumab oder Secukinumab, sind beschrieben. PDE4 katalysiert den Abbau von zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP) in Entzündungszellen, wodurch proinflammatorische Zytokine wie TNF-α reduziert und antiinflammatorische Mediatoren wie IL-10 erhöht werden. Studien an humanen mononukleären Zellen zeigen, dass Apremilast die TNF-α-Produktion (IC₅₀: 0,110 mmol/L) hemmt, jedoch die IL-6- und IL-10-Expression bei höheren Konzentrationen (1–10 mmol/L) stimuliert. Dies deutet auf eine dosisabhängige, möglicherweise dysregulierte Immunantwort hin.
Die heterozygote IL36RN-c.115+6T>C-Mutation erhöht das GPP-Risiko und könnte die Pathogenese begünstigt haben. Umweltfaktoren oder Medikamente (z. B. PDE4-Inhibitoren) können bei genetisch prädisponierten Patienten GPP-Schübe auslösen. Der genaue Mechanismus paradoxer Reaktionen unter Apremilast bleibt unklar, möglicherweise bedingt durch cAMP/PKA-Signalweg-Modulation und Zytokin-Dysbalance.
Dieser Fall unterstreicht die Seltenheit, aber klinische Relevanz Apremilast-induzierter GPP-Schübe. Eine frühzeitige Diagnose, genetische Abklärung (IL36RN-Mutationen) und Umstellung auf Biologika wie Adalimumab sind entscheidend. Weitere Forschung zu PDE4-Inhibitor-assoziierten paradoxen Reaktionen und prädisponierenden Faktoren ist notwendig.
doi: 10.1097/CM9.0000000000000795