Adsorptive Hämofiltration zur Sepsisbehandlung: Expertenempfehlungen auf der Grundlage der Erfahrungen im asiatisch-pazifischen Raum
Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der durch eine dysregulierte Immunantwort auf eine Infektion gekennzeichnet ist und häufig zu Organdysfunktionen und hohen Mortalitätsraten führt. Zentrale pathophysiologische Mechanismen der Sepsis umfassen die Freisetzung bakterieller Endotoxine, die eine überschießende Entzündungsreaktion, den sogenannten „Zytokinsturm“, auslösen. Diese unkontrollierte Freisetzung entzündungsfördernder Mediatoren, einschließlich Zytokinen, trägt zur Entstehung eines akuten Nierenversagens (ANV) und weiterer Organdysfunktionen bei. Die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) ist ein zentraler Bestandteil des Sepsismanagements, insbesondere bei Patienten mit ANV. Herkömmliche CRRT-Filter haben jedoch nur eine begrenzte Fähigkeit, Endotoxine und Zytokine zu entfernen, die Schlüsselfaktoren der sepsisinduzierten Organschädigung sind. In den letzten Jahren haben adsorptive Hämofiltrationsfilter wie Oxiris an Bedeutung gewonnen, da sie gleichzeitig Endotoxine und Entzündungsmediatoren adsorbieren sowie nierenunterstützend wirken können. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über Expertenempfehlungen zur Anwendung von Oxiris im Sepsismanagement, basierend auf klinischen Erfahrungen in der asiatisch-pazifischen Region (APAC).
Die Rolle von Endotoxinen und Zytokinen bei Sepsis
Endotoxine, Bestandteile der äußeren Membran gramnegativer Bakterien, spielen eine zentrale Rolle in der Sepsispathogenese. Sie aktivieren das Immunsystem, was zur Freisetzung proinflammatorischer Zytokine wie Interleukin-6 (IL-6) und Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α) führt. Der resultierende Zytokinsturm verursacht generalisierte Entzündungsprozesse, Endothelschäden und mikrovaskuläre Dysfunktionen, die letztlich in Organversagen münden. Das ANV ist eine häufige Komplikation der Sepsis und eng mit der Präsenz von Endotoxinen und Zytokinen im Kreislauf verbunden. Die Elimination dieser Schadstoffe aus dem Blutkreislauf kann helfen, chemotaktische Gradienten wiederherzustellen, die Immunantwort auf den Infektionsherd zu lokalisieren und eine regulierte Immunreaktion zu ermöglichen. Dies begründet den Einsatz adsorptiver Hämofiltrationsfilter wie Oxiris im Sepsismanagement.
Oxiris: Ein einzigartiger CRRT-Filter
Oxiris ist derzeit der einzige CRRT-Filter, der die Adsorption von Endotoxinen und Entzündungsmediatoren mit nierenunterstützenden Eigenschaften kombiniert. Diese Eigenschaften machen ihn besonders geeignet für das Sepsismanagement, bei dem sowohl die Endotoxin- als auch die Zytokinelimination entscheidend sind. Die Verwendung von Oxiris hat in der APAC-Region zugenommen und nähert sich den Anwendungsraten in Europa. Bisherige Empfehlungen basieren jedoch hauptsächlich auf europäischen Erfahrungen und berücksichtigen nicht regionsspezifische Faktoren wie sozioökonomische Diversität oder klinische Praxisunterschiede in APAC. Um diese Lücke zu schließen, entwickelte ein Expertengremium aus 14 Intensivmedizinern der APAC-Region mithilfe eines standardisierten, dreistufigen Delphi-Verfahrens Konsensempfehlungen zur Oxiris-Anwendung.
Konsensempfehlungen zur Oxiris-Anwendung bei Sepsis
Das Expertengremium erarbeitete Empfehlungen zur Patientenauswahl, Initiationstherapie, zeitlichen Steuerung, Filterwechselhäufigkeit und Erfolgsbewertung. Die wichtigsten Punkte werden zusammengefasst.
Patientenpopulation und Indikationen
Oxiris wird primär für kritisch kranke Patienten mit septischem Schock und ANV empfohlen, die eine CRRT benötigen. Es kann jedoch auch bei Sepsis oder septischem Schock erwogen werden, bevor die KDIGO-Kriterien (Kidney Disease Improving Global Outcomes) für ein ANV Stadium 2 erfüllt sind – basierend auf klinischen Indikatoren wie schwerwiegenden hämodynamischen Instabilitäten, mikrovaskulären Dysfunktionen oder Organversagen. Die Entscheidung zur CRRT-Initiation mit Oxiris sollte klinisch fundiert sein und Laborparameter einbeziehen.
Klinische Initiationskriterien
Entscheidende klinische Kriterien sind schwere hämodynamische Instabilitäten (z. B. Flüssigkeitsbilanz, mittlerer arterieller Druck, Vasopressordosis), mikrovaskuläre Dysfunktionen (z. B. partieller CO₂-Gradient) und Organversagen (z. B. hoher SOFA-Score). Diese Kriterien identifizieren Patienten, die von den Zusatzeffekten des Oxiris profitieren könnten.
Laborkriterien zur Initiation
Laborparameter umfassen Infektionsschwere (z. B. erhöhtes Procalcitonin, IL-6), Sepsisgrad (z. B. Laktatspiegel), Nierenfunktion (z. B. Urinausstoß) und metabolische Störungen (z. B. lebensbedrohliche Elektrolytimbalancen). Obwohl die Endotoxinelimination ein Kernziel ist, sind Endotoxinmessungen aufgrund limitierter Verfügbarkeit und Zuverlässigkeit der Assays oft nicht durchführbar. Alternativ können Procalcitonin und IL-6 als Surrogatparameter dienen.
Zeitpunkt der Therapieeinleitung
Nach Entscheidung zur Oxiris-CRRT sollte die Therapie unverzüglich beginnen. Eine frühzeitige Initiation ist entscheidend, um die Elimination von Endotoxinen und Zytokinen optimal zu nutzen.
Häufigkeit des Filterwechsels
Der Oxiris-Filter sollte nach 12–24 Stunden gewechselt werden, wenn hohe Zytokinspiegel persistieren, hohe transmembranäre Filterdrücke auftreten oder eine Gerinnung des Kreislaufs droht. Bei klinischer und biochemischer Verbesserung kann der Intervall auf bis zu 72 Stunden verlängert werden. Die Gesamtdauer der Oxiris-Therapie muss individuell bestimmt werden.
Erfolgsindikatoren und Therapiebeendigung
Der Behandlungserfolg sollte anhand klinischer und laborchemischer Verbesserungen innerhalb der ersten 24 Stunden bewertet werden. Entscheidende Parameter sind Stabilisierung der Hämodynamik, Organfunktionen, Immunantwort sowie mikrobielle Clearance und metabolische Stabilisierung. Die relative Verbesserung dieser Parameter ist aussagekräftiger als starre Grenzwerte.
Spezielle Patientengruppen und Kontraindikationen
Oxiris sollte bei Patienten mit eingeschränkten Gefäßzugängen, pädiatrischen Patienten <30 kg Körpergewicht oder unter palliativer Betreuung vorsichtig eingesetzt werden. Eine Kontraindikation besteht bei heparininduzierter Thrombozytopenie.
Praktische Aspekte der Oxiris-Anwendung
Die Anwendungsparameter ähneln denen konventioneller CRRT-Filter. Als Antikoagulanzien kommen regionales Citrat oder systemisches Heparin zum Einsatz. Die Dosierung sollte ein Effluentvolumen von 20–35 ml/kg/h bei einem Blutfluss von 150–200 ml/min anstreben, abhängig von der hämodynamischen Stabilität.
Herausforderungen und zukünftige Entwicklungen
Trotz des Potenzials von Oxiris behindern Faktoren wie eingeschränkte Endotoxintest-Verfügbarkeit, Zugangsbeschränkungen zum Filter und die Wahrnehmung, dass konventionelle CRRT ausreichend sei, die Verbreitung in APAC. Zudem fehlen große klinische Studien, die den Nutzen von Oxiris belegen. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) wären ideal, sind jedoch aufgrund der Heterogenität von Sepsispatienten schwer durchzuführen.
Die Etablierung eines regionalen Oxiris-Registers in APAC wurde vorgeschlagen, um klinische Daten zu sammeln und zukünftige Studien zu unterstützen. Bis dahin bieten die Expertenempfehlungen eine valide Grundlage für den klinischen Einsatz von Oxiris.
Fazit
Oxiris stellt einen bedeutenden Fortschritt im Sepsismanagement dar, indem es Endotoxine und Entzündungsmediatoren adsorbiert und gleichzeitig die Nierenfunktion unterstützt. Die APAC-Expertenempfehlungen bieten einen strukturierten Rahmen für Anwendungskriterien, Therapiesteuerung und Erfolgsbewertung. Trotz verbleibender Herausforderungen deuten die zunehmende Verbreitung von Oxiris in APAC und laufende Bemühungen um Evidenzgenerierung auf verbesserte Überlebenschancen bei Sepsispatienten hin.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001671