Akute Nierenschädigung nach Lungentransplantation bei Erwachsenen
Die akute Nierenschädigung (AKI) ist eine schwerwiegende und häufige Komplikation nach Lungentransplantation (LTx), die mit hoher Morbidität und Mortalität assoziiert ist. Diese retrospektive Studie untersuchte die Inzidenz von AKI nach LTx, analysierte perioperative Risikofaktoren und bewertete klinische Outcomes bei erwachsenen LTx-Empfängern am Chinesisch-Japanischen Freundschaftskrankenhaus in Peking zwischen März 2017 und Dezember 2019. Eingeschlossen wurden 191 Patienten, wobei der Fokus auf AKI-Inzidenz, Risikofaktoren, Mortalität und Nierenfunktionserholung lag. Die Ergebnisse unterstreichen die komplexe Pathogenese der AKI, die Bedeutung prärenaler Ursachen sowie die negativen Auswirkungen persistierender und schwerer AKI auf das Patientenoutcome.
Einleitung
AKI ist eine Hauptursache perioperativer Morbidität und Mortalität nach LTx. Die Inzidenz liegt zwischen 39 % und 69 %, mit Mortalitätsraten von 16 % bis 50 %. Etwa 5 % bis 13 % der Patienten benötigen eine Nierenersatztherapie (RRT). Trotz chirurgischer Fortschritte bleibt die LTx ein Hochrisikoeingriff, häufig kompliziert durch hämodynamische Instabilität und Nephrotoxizität von Medikamenten – zentrale Risikofaktoren für AKI. Diese Studie zielte darauf ab, Inzidenz, Risikofaktoren und Outcomes von AKI in einer Ein-Zentren-Kohorte von LTx-Empfängern umfassend zu analysieren.
Methoden
Die Studie wurde von der Ethikkommission des Chinesisch-Japanischen Freundschaftskrankenhauses genehmigt; alle Teilnehmer gaben schriftliche Einwilligung. Die retrospektive Kohorte umfasste Erwachsene (18–65 Jahre), die zwischen März 2017 und Dezember 2019 eine ein- oder beidseitige LTx erhielten. Ausschlusskriterien waren Tod innerhalb von 24 Stunden post-LTx, präexistente chronische Nierenerkrankung (CKD) oder AKI sowie fehlende Vitalstatusdaten.
Anästhesie und chirurgisches Vorgehen folgten Standardprotokollen. Die einseitige LTx erfolgte via posterolateraler/anterolateraler Thorakotomie, die beidseitige LTx als sequenzielle beidseitige Transplantation. Das intraoperative Monitoring umfasste invasive arterielle Zugänge, zentralvenöse Katheter und Swan-Ganz-Katheter. Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) wurde selektiv bei schwerer pulmonaler Hypertonie oder rechtsventrikulärer Insuffizienz eingesetzt. Die RRT-Indikation basierte auf Urinvolumen <200 mL/12 h, Harnstoff >100 mg/dL oder diuretikaresistentem Lungenödem.
Immunsuppression und Antibiotikaprophylaxe waren standardisiert. Intraoperativ wurden Kortikosteroide verabreicht; postoperativ kamen Tacrolimus, Mycophenolat-Mofetil und Methylprednisolon zum Einsatz. Die antimikrobielle Prophylaxe umfasste Cephalosporine, Caspofungin, Vancomycin und Ganciclovir, angepasst an perioperative Kulturergebnisse.
AKI wurde gemäß den KDIGO-Kriterien (Serumkreatinin, sCr) definiert: Anstieg des sCr um ≥26,5 µmol/L oder das 1,5-Fache des Ausgangswerts innerhalb von sieben Tagen post-LTx. Der Schweregrad wurde in Stadien 1–3 eingeteilt (Stadium 3: RRT-Bedarf). Transiente AKI bezeichnete eine Normalisierung des sCr innerhalb von sieben Tagen; persistierende AKI eine unvollständige Erholung oder fortlaufende RRT.
Ergebnisse
Von 206 LTx-Patienten wurden 191 analysiert. Das mediane Alter betrug 59 Jahre; 83 % waren männlich. Häufigste Grunderkrankungen waren interstitielle Lungenerkrankungen (73 %), COPD (12 %) und zystische Fibrose/Bronchiektasen (9 %). 46,6 % erhielten eine beidseitige, 53,4 % eine einseitige LTx.
71,7 % entwickelten innerhalb von sieben Tagen eine AKI: 22,5 % transient, 49,2 % persistierend. Unter den AKI-Patienten zeigten 14,1 % Stadium 1, 24,1 % Stadium 2 und 33,5 % Stadium 3. 18,3 % benötigten RRT.
Risikofaktoren für AKI umfassten männliches Geschlecht, höheres Alter, präoperative Beatmung, intra-/postoperative schwere Hypotension, Laktat >3 mmol/L postoperativ, septischer Schock, multiples Organversagen (MODS), Reintubation, prolongierte Beatmung/ECMO, höhere Tacrolimus-Spiegel und Nephrotoxizität. Unabhängige Prädiktoren für persistierende AKI waren präoperative pulmonale Hypertonie, schwere Hypotension, MODS, hohe Tacrolimus-Spiegel und nephrotoxische Medikamente.
AKI-Patienten hatten längere Beatmungsdauern und ICU-Aufenthalte. Persistierende AKI korrelierte mit schwererer Nierenschädigung, verlängerter ICU-Verweildauer und schlechterer Nierenfunktion nach einem Jahr. Die 30-Tage- und 1-Jahres-Überlebensraten waren bei persistierender AKI signifikant reduziert. Das 1-Jahres-Überleben sank mit zunehmendem AKI-Stadium von 93 % (keine AKI) auf 47 % (Stadium 3).
Diskussion
AKI ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation post-LTx mit multifaktorieller Pathogenese, bei der prärenale Faktoren eine zentrale Rolle spielen. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung hämodynamischer Optimierung, restriktiver Vasopressoranwendung und Vermeidung nephrotoxischer Substanzen. Persistierende und schwere AKI waren mit schlechten Kurz- und Langzeitoutcomes assoziiert.
Limitationen umfassen den retrospektiven Design, Ein-Zentren-Charakter und kleine Stichprobe, was die Generalisierbarkeit einschränkt. Der Verzicht auf Urinvolumen in der KDIGO-Klassifikation könnte die AKI-Einstufung beeinflusst haben. Zukünftige Studien sollten den Einfluss des Flüssigkeitsmanagements auf die Nierenfunktion post-LTx untersuchen.
Schlussfolgerungen
AKI ist eine bedeutende Komplikation nach LTx mit gravierenden Auswirkungen auf das Überleben und die Nierenfunktion. Präventive Maßnahmen – insbesondere hämodynamisches Monitoring und Nephrotoxizitätsminimierung – sind entscheidend, um die Prognose von LTx-Empfängern zu verbessern. Die Ergebnisse betonen den Bedarf weiterer Forschung zur Risikoreduktion von AKI in dieser vulnerablen Population.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001636