Ambulante Blutdruckmessung zur Behandlung von Hypertonie
Die ambulante Blutdruckmessung (ABPM) hat sich zu einem unverzichtbaren Instrument in der modernen Behandlung von Hypertonie entwickelt. Diese Technik ermöglicht die Messung des Blutdrucks während täglicher Aktivitäten, einschließlich körperlicher Betätigung und Schlaf, und liefert so ein umfassendes Profil des Blutdrucks über einen 24-Stunden-Zeitraum. ABPM ist besonders wertvoll für die genaue Diagnose von Hypertonie, die Bewertung des kardiovaskulären (CV) Risikos und die Anleitung individueller Behandlungsstrategien.
Diagnose von Hypertonie
Die diagnostischen Schwellenwerte für ABPM wurden auf der Grundlage harter klinischer Ergebnisse festgelegt, was ihre Zuverlässigkeit in der klinischen Praxis sicherstellt. Ursprünglich wurden diese Schwellenwerte aus der Verteilung des ambulanten Blutdrucks bei normotensiven Personen oder durch Regressionsanalysen von ambulantem und Praxis-Blutdruck abgeleitet. Neuere Studien haben jedoch einen ergebnisorientierten Ansatz gewählt, der ambulante Blutdruckwerte direkt mit dem CV-Risiko verknüpft.
In der Ohasama-Studie war das Risiko der Gesamtmortalität am niedrigsten, wenn der 24-Stunden-Blutdruck zwischen 120/65 mmHg und 133/78 mmHg lag. Die International Database on Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcome (IDACO) verfeinerte diese Schwellenwerte weiter und bestimmte, dass die 24-Stunden-, Tages- und Nachtzeit-Schwellenwerte für den ambulanten Blutdruck, die einem Praxis-Blutdruck von 140/90 mmHg entsprechen, 134/85 mmHg, 138/88 mmHg bzw. 129/79 mmHg betrugen. Diese Schwellenwerte wurden in klinischen Leitlinien weitgehend übernommen.
ABPM ist besonders nützlich bei der Identifizierung verschiedener Hypertonie-Phänotypen, einschließlich Weißkittelhypertonie, maskierter Hypertonie und persistierender Hypertonie. Die Weißkittelhypertonie ist durch erhöhten Praxis-Blutdruck, aber normalen ambulanten Blutdruck gekennzeichnet, während die maskierte Hypertonie normalen Praxis-Blutdruck, aber erhöhten ambulanten Blutdruck aufweist. Bei der persistierenden Hypertonie ist der Blutdruck in beiden Settings erhöht. Die Kreuzklassifikation basierend auf Praxis- und ambulanten Blutdruckmessungen hilft bei der Unterscheidung dieser Phänotypen, die unterschiedliche Auswirkungen auf das CV-Risiko haben.
Die Weißkittelhypertonie, mit einer Prävalenz von 13% bis 23% in klinischen Settings, ist bei älteren Menschen häufiger. Obwohl sie traditionell als gutartig angesehen wurde, deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass sie mit einem erhöhten Risiko für CV-Ereignisse verbunden sein kann, insbesondere bei Hochrisikopersonen. Die maskierte Hypertonie hingegen ist mit einem CV-Risiko verbunden, das dem der persistierenden Hypertonie ähnelt, und ist häufiger bei Personen mit Adipositas, Diabetes, chronischer Nierenerkrankung und Raucheranamnese.
Bewertung des kardiovaskulären Risikos
ABPM liefert wertvolle Informationen über den Tages- und Nachtzeit-Blutdruck sowie den zirkadianen Rhythmus, die für die Bewertung des CV-Risikos entscheidend sind. Der Nachtzeit-Blutdruck hat sich insbesondere als starker Prädiktor für das CV-Risiko erwiesen, unabhängig vom Praxis- und Tages-Blutdruck. Die isolierte nächtliche Hypertonie, ein Subtyp der maskierten Hypertonie, der durch normalen Tages- aber erhöhten Nachtzeit-Blutdruck gekennzeichnet ist, ist mit einer erhöhten Karotis-Intima-Media-Dicke, einem höheren Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis und einem erhöhten Risiko für Gesamtmortalität und CV-Ereignisse verbunden.
Der zirkadiane Rhythmus des Blutdrucks zeigt typischerweise ein Absinken während des Schlafs, wobei der systolische und diastolische Nachtzeit-Blutdruck um 10% bis 20% im Vergleich zu den Tageswerten sinkt. Non-Dipper und Riser, die ein geringeres oder kein Absinken des Nachtzeit-Blutdrucks erfahren, haben ein höheres Risiko für CV-Ereignisse als Dipper. Die Japan ABPM Prospective Study ergab, dass Riser ein 48% höheres Gesamt-CV-Risiko im Vergleich zu Dippern hatten, mit dem höchsten Risiko für Herzinsuffizienz.
Der morgendliche Blutdruckanstieg, definiert als die Differenz zwischen dem morgendlichen Blutdruck nach dem Aufwachen und dem Nachtzeit- oder Voraufwach-Blutdruck, ist ein weiterer wichtiger Parameter. Ein übermäßiger morgendlicher Anstieg ist mit ungünstigen CV-Ergebnissen verbunden, insbesondere Schlaganfall bei Asiaten und koronaren Ereignissen bei Europäern. Die IDACO-Datenbankanalyse zeigte, dass das oberste Dezil des systolischen Schlafdurchgangs-Morgenanstiegs (≥37,0 mmHg) mit einem 32% erhöhten Risiko für Gesamtmortalität und einem 30% erhöhten Risiko für alle CV-Ereignisse verbunden war.
Die Blutdruckvariabilität von Messung zu Messung innerhalb eines 24-Stunden-Zeitraums ist ebenfalls ein signifikanter Prädiktor für das CV-Risiko. Standardabweichung und Variationskoeffizient werden häufig zur Bewertung dieser Variabilität verwendet. Neue Indizes wie die durchschnittliche reale Variabilität und die varianzunabhängige Variabilität wurden vorgeschlagen, aber ihre klinische Nützlichkeit ist durch das Fehlen akzeptierter Schwellenwerte, die normale und pathologische Blutdruckvariabilität definieren, begrenzt.
Leitung der antihypertensiven Behandlung
ABPM wird zunehmend zur Leitung der antihypertensiven Therapie eingesetzt, obwohl die Evidenz über ihre Auswirkungen auf klinische Ergebnisse noch im Entstehen ist. Randomisierte kontrollierte Studien haben ABPM-geleitete Behandlung mit Praxis-Blutdruck-geleiteter Behandlung verglichen und gezeigt, dass ABPM-geleitete Therapie eine ähnliche Blutdruckkontrolle mit weniger intensiver Behandlung erreichen kann. Beispielsweise fand eine multizentrische Studie in den 1990er Jahren, dass ABPM-geleitete Therapie zu niedrigeren Abbruchraten von antihypertensiven Medikamenten und weniger Fortschreiten zu Mehrfachmedikamentenbehandlung im Vergleich zu Praxis-Blutdruck-geleiteter Therapie führte.
Die MASked-unconTrolled hypERtension management based on office blood pressure or on ambulatory blood pressure measurement (MASTER)-Studie ist eine laufende Studie, die untersucht, ob ABPM-geleitete Therapie die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit maskierter unkontrollierter Hypertonie verbessert. Diese Studie zielt darauf ab, Evidenz über die potenziellen Vorteile der ABPM-geleiteten Behandlung bei der Reduzierung von CV-Ereignissen und der Verbesserung von Zwischenergebnissen wie linksventrikulärer Masse und Mikroalbuminurie zu liefern.
Weitere klinische Anwendungen
ABPM hat zusätzliche klinische Anwendungen, einschließlich der Bewertung von arteriellen Eigenschaften und Salzempfindlichkeit. Der ambulante arterielle Steifheitsindex (AASI), abgeleitet von 24-Stunden-ambulanten Blutdruckaufzeichnungen, liefert Einblicke in die arterielle Steifheit. AASI steigt mit dem Alter und dem mittleren arteriellen Druck und ist prädiktiv für CV- und Schlaganfallmortalität, sogar bei Personen mit normalem Tages-Blutdruck.
Salzempfindlichkeit, die sich auf die Blutdruckreaktion auf die diätetische Natriumaufnahme bezieht, kann ebenfalls mit ABPM bewertet werden. Ein reduziertes nächtliches Absinken des Blutdrucks und eine erhöhte 24-Stunden-Herzfrequenz werden bei salzempfindlichen hypertensiven Patienten während einer natriumreichen Diät beobachtet. ABPM kann Personen mit hohem Risiko für Salzempfindlichkeit identifizieren und bietet eine Alternative zum traditionellen Natriumempfindlichkeitstest.
Schlussfolgerungen und Perspektiven
ABPM ist ein klinisch wertvolles Instrument bei der Erkennung von Weißkittel- und maskierter Hypertonie, insbesondere der isolierten nächtlichen Hypertonie. Es spielt eine entscheidende Rolle bei der Bewertung und Stratifizierung des CV-Risikos durch die Bewertung des zirkadianen Rhythmus, der Blutdruckvariabilität und der arteriellen Eigenschaften. Während ABPM in vielen Aspekten der Hypertoniebehandlung dem Praxis-Blutdruck überlegen ist, bleibt seine Rolle bei der Leitung der antihypertensiven Behandlung und der Verbesserung klinischer Ergebnisse unter Untersuchung.
Die häusliche Blutdruckmessung (HBPM) ergänzt ABPM, verbessert die Therapietreue und liefert zusätzliche Einblicke in die Blutdruckkontrolle. Die Integration tragbarer Geräte in die klinische Praxis könnte die Genauigkeit und Vollständigkeit der Blutdruckbewertung in der Zukunft weiter verbessern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002028