Anatomische Morphologie der Aortenklappe bei chinesischen Patienten mit Aortenstenose und klinische Ergebnisse nach einer Downsize-Strategie bei transkathetergestütztem Aortenklappenersatz

Einführung

Die Aortenstenose (AS) ist eine bedeutende Herzklappenerkrankung, die bei symptomatischem und schwerem Verlauf interventionell behandelt werden muss. Der transkathetergestützte Aortenklappenersatz (TAVR) hat sich als primäre Therapie für Hochrisikopatienten und als Alternative für Intermediate- bzw. Niedrigrisikopatienten etabliert. Anatomische und morphologische Unterschiede bei AS-Patienten verschiedener Populationen beeinflussen jedoch die Behandlungsergebnisse. In China begannen TAVR-Prozeduren im Jahr 2012, wobei charakteristische Unterschiede in der Morphologie der nativen Aortenklappe im Vergleich zu westlichen Populationen beobachtet wurden. Chinesische Patienten weisen eine höhere Prävalenz bikuspider Aortenklappen (BiAV) auf (45,4 % vs. 3,2–6,7 % in westlichen Registern) sowie eine stärkere Kalklast, was angepasste TAVR-Strategien erfordert. Diese Studie evaluiert die Aortenklappenmorphologie bei chinesischen AS-Patienten unter TAVR und vergleicht klinische Ergebnisse zwischen konventioneller Annulusgrößenbestimmung und der „Downsize“-Strategie, bei der eine kleinere Transkatheter-Herzklappe (THV) basierend auf supraannulären anatomischen Merkmalen gewählt wird.

Patientenkollektiv und anatomische Charakteristika

Insgesamt wurden 293 symptomatische AS-Patienten, die zwischen 2012 und 2019 eine TAVR mit selbstexpandierenden THVs erhielten, analysiert. Darunter wiesen 95 Patienten (32,4 %) eine BiAV auf, wobei die Sievers-Typ-1- (49/95; 51,6 %) und Typ-0-Morphologie (46/95; 48,4 %) dominierten. Wesentliche anatomische Befunde umfassten:

• Annulusdimensionen: BiAV-Patienten hatten größere Annulusperimeter (77,50 mm vs. 74,65 mm; P < 0,01) und -flächen (462,60 mm² vs. 428,65 mm²; P < 0,01) im Vergleich zu Patienten mit trikuspider Aortenklappe (TriAV). Die Annuli bei BiAV waren weniger elliptisch (Exzentrizitätsverhältnis: 0,21 vs. 0,24; P < 0,01).
• Kalklast: Das mediane Kalzifizierungsvolumen betrug insgesamt 449,90 mm³, wobei BiAV-Patienten signifikant höhere Volumina aufwiesen (581,30 mm³ vs. 358,45 mm³; P < 0,01). Die Kalzifizierung betraf vorwiegend die Klappensegel (unteres Segel: 119,20 mm³; mittleres Segel: 201,80 mm³), nicht jedoch den Annulus (7,50 mm³) oder den linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT; 0 mm³).
• Segelmerkmale: Fusionen zwischen den Klappensegeln wurden bei 54,6 % der Patienten (160/293) beobachtet, darunter 53,0 % der TriAV- und 65,3 % der Sievers-Typ-1-BiAV-Fälle. BiAV-Patienten zeigten dickere Segel (6,78 mm vs. 5,03 mm; P < 0,01).

Kalziumverteilung und morphologische Implikationen

Kontrastverstärkte Computertomographie (CT)-Analysen offenbarten kritische Kalzifizierungsmuster für die THV-Größenwahl und Platzierung:

• Vertikale Verteilung: Kalzium konzentrierte sich auf die unteren und mittleren Segelregionen mit minimaler Beteiligung des Annulus oder LVOT (Abbildung 1A). Diese Verteilung unterstrich die Bedeutung supraannulärer Bewertungen für die Klappenauswahl.
• Sektorale Verteilung: Bei BiAV-Patienten war Kalzium asymmetrisch über die linken, rechten und nicht-koronaren Sektoren verteilt (Abbildung 1B). Sievers-Typ-0-BiAV wies größere Ascendens-Dimensionen auf (44,25 mm vs. 41,80 mm; P = 0,03) im Vergleich zu Typ 1.
• Segelfusion und -verdickung: Fusionslängen von 6–10 mm oberhalb der Annulusebene (Abbildung 1C, 1D) führten zu asymmetrischen THV-Expansionsherausforderungen, insbesondere bei BiAV.

Downsize-Strategie: Rationale und Anwendung

Die Downsize-Strategie umfasste die Auswahl einer kleineren THV als die Annulusmessung, um supraannuläre Kalzifizierungen, Segelfusionen und verdickte Anatomie zu berücksichtigen. Schlüsselkriterien waren:

• Indikationen: Komplexe Morphologie (BiAV, schwere Segelkalzifizierung oder -fusion), größerer Sinotubulärer Übergang (29,98 mm vs. 28,40 mm; P < 0,01) und Ascendens-Dimensionen (39,15 mm vs. 37,60 mm; P = 0,03).
• THV-Typen: Selbstexpandierende Klappen wie Venus A, VitaFlow und Taurus One kamen zum Einsatz.

Prozedurale Ergebnisse

Von 293 Patienten erhielten 204 (69,6 %) die Downsize-Strategie mit vergleichbaren Ergebnissen zur Annulusgrößenbestimmung:

• Geräteerfolg: Ähnliche Raten zwischen den Gruppen (83,3 % vs. 82,0 %; P = 0,79).
• Hämodynamik: Mittlere Aortengradienten nach 30 Tagen waren vergleichbar (11,28 mmHg vs. 11,88 mmHg; P = 0,64). Moderate/schwere paravalvuläre Leckagen (PVL) traten bei 2,0 % (Downsize) vs. 4,5 % (Annulusgrößenbestimmung; P = 0,21) auf.
• Langzeitergebnisse: Die hämodynamischen Ergebnisse blieben über 1 Jahr stabil, mit konstanten Gradienten und PVL-Raten (Abbildung 4).
• Subgruppenanalysen: Konsistente Ergebnisse in TriAV- und BiAV-Subgruppen, einschließlich Sievers-Typen (Supplementary Tables 3, 4).

Diskussion

Einzigartiges morphologisches Profil chinesischer AS-Patienten

Chinesische TAVR-Patienten zeigten distinkte Merkmale, die die Prozedurplanung beeinflussten:

1. Hohe BiAV-Prävalenz: Fast ein Drittel der Patienten hatte eine BiAV, was spezialisierte Größenanpassungen für elliptische Annuli und verkalkte Raphe erforderte.
2. Schwere Kalzifizierung: Die Kalzifizierungsvolumen übertrafen westliche Berichte, wobei die supraannuläre Verteilung die Downsize-Strategie zur Vermeidung von THV-Unterexpansion nötig machte.
3. Segelpathologie: Häufige Fusionen und Verdickungen reduzierten die Prothesenapposition und erhöhten das PVL-Risiko.

Klinische Validierung der Downsize-Strategie

Die Downsize-Strategie adressierte anatomische Herausforderungen effektiv:

• Supraannulärer Fokus: Die Ausrichtung auf segelbezogene Kalzifizierungen verbesserte die THV-Ausrichtung und reduzierte Embolisations- und PVL-Risiken trotz geringerer Annulus-Überdimensionierung.
• BiAV-Adaptierbarkeit: Vergleichbare Ergebnisse in BiAV-Subgruppen unterstreichen die Strategieeffizienz bei asymmetrischen Anatomien.

Limitationen und zukünftige Richtungen

• THV-Generationen: Erstgenerationsklappen mit nicht-retrievablen Eigenschaften könnten zu niedrigeren Erfolgsraten (82,9 % insgesamt) beigetragen haben.
• Einzelzentrumsdaten: Obwohl repräsentativ für nationale Trends, ist breitere Validierung erforderlich.
• Kalziumquantifizierung: Kontrast-CT-Schwellenwerte benötigen Standardisierung, obwohl 850 Hounsfield Units (HU) konsistente Ergebnisse lieferten.

Fazit

Chinesische AS-Patienten unter TAVR weisen einzigartige morphologische Herausforderungen auf, darunter hohe BiAV-Prävalenz, schwere segelbezogene Kalzifizierung und häufige Segelfusionen. Die Downsize-Strategie, angepasst an supraannuläre Anatomie, erreichte vergleichbare Geräteerfolgsraten und hämodynamische Ergebnisse wie die konventionelle Annulusgrößenbestimmung, mit anhaltenden Resultaten nach 1 Jahr. Diese Befunde unterstreichen die Bedeutung angepasster Größenstrategien bei Populationen mit komplexer Aortenklappenpathologie und betonen die Rolle CT-gesteuerter Kalziumbewertung und supraannulärer Morphologieanalyse.

DOI: 10.1097/CM9.0000000000002517